隔壁阿婆年轻时是一个勤劳的女人，家里家外一切事情全靠她操持。儿女终于都长大了，刚过了几年消停日子，却确诊了糖尿病。前段时间，母亲告诉我，糖尿病十多年的阿婆，因各种糖尿病并发症，离世了。
 
其实，如果阿婆对糖尿病了解的多一点，血糖控制的好一点，悲剧或可以避免。11月14日，是世界糖尿病日，今年的主题是“糖尿病：教育保护明天（Diabetes: education to protect tomorrow）”。我们今天就来了解一下棘手的老年糖尿病有何特点，该如何应对。
 
老年糖尿病会“变脸”且杀伤力大
 
年龄≥65岁糖尿病患者都叫老年糖尿病，65岁以前和65岁及以后确诊，都算在内。
 
我国老年糖尿病患者群体非常庞大，2019年的数据显示约为3550万，居世界首位，占全球1/4，且呈上升趋势。
 
老年人这驾车用了很多年，损耗比较大，难免有多个器官抛锚，即便还在正常运转的器官，也没有年轻人那么好用了。这导致老年糖友，无论是症状，还是治疗，都与中青年糖友有很大不同：
 
1、   病多：常有多个器官抛锚。
2、   药多：有多个器官抛锚，用药自然也少不了。
3、   症状“变脸”：起病隐匿，往往缺乏典型的“三多一少”症状。有的患者甚至什么症状也没有，患病多年而不自知，只是在体检时被偶然发现，或者出现了并发症，去别的科室就医才发现。
4、容易低血糖，且症状不典型：青壮年低血糖，常会饥饿、心慌、出汗、手颤等，老年糖友可能表现为头晕、视物模糊、意识障碍等，甚至什么症状也没有，直接跌倒。
5、易于“高渗性昏迷”和“乳酸性酸中毒”：应激状态下，如感染、手术、呕吐等，血糖会迅速升高，更容易因脑组织严重脱水而发生“高渗性昏迷”。由于老年人血液循环较差，组织容易缺血缺氧，导致葡萄糖无氧酵解增加，乳酸生成增多。服用苯乙双胍等，更容易发生“乳酸性酸中毒”。
 
血糖控制目标个体化 体弱者宜放宽
 
老年糖尿病的特点不同于年轻人，决定了其血糖目标需特殊对待。
 
根据《中国老年糖尿病诊疗指南》（2021年版）（简称《指南》），诊断标准为：
 
典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加随机血糖≥11.1 mmol/L；或加空腹血糖≥7.0 mmol/L；或加上葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。
 
无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。
 
对于血糖控制目标，要根据老年人健康状态即“良好”“中等”和“差”，个体化确定。
 
良好：除糖尿病外无共病，或合并≤2种慢性疾病，且无日常生活活动能力损伤，工具性日常生活活动能力损伤数量≤1。
 
日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。
 
中等：除糖尿病外，合并≥3种慢性疾病和/或满足以下任意一项：①中度认知功能受损或早期痴呆；②工具性日常生活活动能力损伤数量≥2。
 
差：患者满足以下任意一项：①合并≥1种治疗受限的慢性疾病（包括转移性恶性肿瘤、需氧疗的肺部疾病、需透析的终末期肾病、晚期心衰）且预期寿命较短；②中重度痴呆；③工具性日常生活活动能力损伤数量≥2；④需长期护理。
 
对健康状态“差”的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则：不因血糖过高出现明显糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。
 
此外，《指南》同时强调，制定血糖控制目标时还应考虑患者是否应用低血糖风险较高药物。
 
根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高药物，《指南》推荐患者血糖控制目标如下 ：
 
 
降糖药物慎选择
 
老年2型糖尿病的治疗选择顾虑更多，一招不慎，治疗的获益可能没太见到，反受其害。
 
《指南》强调，治疗的基础是生活方式干预，但老年人易发生营养不良，《指南》强调饮食控制不应过于严格， 而是提倡能量摄入足够、膳食结构均衡以及充足摄入优质蛋白质，警惕肌少症的发生。
 
经过生活方式干预后血糖仍不达，则应尽早进行药物治疗。《指南》指出，药物治疗的原则包括：
 
1、优先选择低血糖风险较低的药物；
2、选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；
3、权衡获益风险比，避免过度治疗；
4、关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。
 
对于各类药物，需根据其特点，个性化选择。
 
二甲双胍：仍为单药一线首选，但需关注肾功能和胃肠道不良反应。已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且服药次数减少。
 
磺脲类：降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加。磺脲类药物与经 CYP2C9 和CYP2C19 等肝脏 P450 酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件。
 
格列奈类：格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低。可以用于肾功能不全的老年患者，无需调整剂量。但是，该类药物需餐前15 min内服用，对患者用药依从性要求较高。
 
α-糖苷酶抑制剂：适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。单独使用低血糖风险较低。但是，常见胃肠道反应，限制了其在老年人的使用。
 
噻唑烷二酮类：存在严重胰岛素抵抗者可考虑该类药物。但是，该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和心力衰竭的风险增加，有充血性心力衰竭、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年患者应谨慎使用。
 
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂：近年来国内外指南和（或）共识均将其推荐为老年糖尿病的一线选择。单药应用时一般不出现低血糖，不大影响体重，胃肠道反应少，较适用于老年患者。
 
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：极少发生低血糖，还有减重，特别是减少内脏脂肪的作用。有些还可降低主要心血管不良事件风险和改善肾脏结局。少见酮症酸中毒。常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等。
 
胰高糖素样肽-1受体激动剂：更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。单独应用时低血糖发生风险低。主要的不良反应为胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重营养不良、肌少症以及衰弱。
 
胰岛素：在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。《指南》 强调胰岛素治疗 “去强化”。已应用胰岛素的，应评估是否必需，以及是否可以简化治疗方案。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的，应逐步将胰岛素减停。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的，应尽量简化胰岛素方案。
 
此外，老年糖尿病多重用药较为普遍且难以避免，选择降糖药物时需充分考虑药物之间的相互作用，避免不良反应。
 
控制各种心血管危险因素
 
老年人易伴发多种慢性疾病，合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%。
 
因此，在控制血糖的同时，还应同时控制高血压、高血脂、高血粘、肥胖、吸烟等多重问题。只有这样，才能避免和减少心血管并发症的发生。
 
教育保护明天
 
俗话说，最好的医生是自己。糖尿病控制的好坏，毋宁说在于医生的诊治，不如说在于患者自己，或者照护者能否管理好患者。
 
老年糖尿病患者通常病程较长，并发症、伴发病多，临床医生需充分利用有限的时间，结合每位老年糖尿病患者的特点，进行个体化的健康教育。
 
老年糖尿病的教育内容，应重点关注以下几个方面：
 
低血糖：老年人风险大，且感知低血糖能力差。在制定血糖控制目标、饮食运动方案、血糖监测策略和药物选择时，应警惕低血糖的发生。
 
骨折：老年糖尿病患者是骨折高风险人群，一旦发生骨折，致残率、致死率高。因此，需给老年糖尿病患者普及骨折风险评估及预防骨质疏松知识。
 
衰弱：对老年人健康影响巨大，其主要表现除肌少症外，还包括机体功能缺陷、跌倒、认知障碍、抑郁、营养不良等。应进行合理的营养、饮食、运动、防跌倒以及心理健康教育。
 
帮助患者正视疾病：在疾病诊断初期，医护人员及家庭成员需要帮助患者正视疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病的相关知识，减轻恐惧心理及自暴自弃的负面想法，引导患者从正面评价自我，接受并积极参与糖尿病的全程管理。
 
糖尿病就像狗皮膏药，既然来了，就会永远的伴随后半生了。应对他，战略上要藐视敌人，战术上要重视敌人。
 
愿每个老年糖尿病患者，都能有个高质量的晚年。
 
（环球医学编辑：常路）