导语：重症感染的诊疗充满挑战，稍有不慎，不是患者性命堪忧，便是沦为“超级细菌”孵化器。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了东南大学附属中大医院的邱海波教授，就“重症感染诊治的整体思路”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——重症感染的概念。后续将推送第2、3篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

人类对感染认识的由来

在英文里，感染叫infection。正常的机体，多数部位没有微生物。所谓感染，是微生物出现在了它不该出现的地方，比如皮肤、软组织。也就是说，原来没有微生物的地方，现在出现了微生物，或者是原来有微生物的地方，现在出现了一些能够损伤组织的微生物。感染可能是细菌、病毒、真菌或者寄生虫等。

感染是临床和日常生活都非常常见的一个现象。皮肤上长疖子、牙龈发炎、手上扎了刺、局部化脓等等，这些都是非常常见的感染。但是，临床上或者生活中看到的感染，多数不是重症感染，重症感染是感染的一个特殊阶段。所以，多数感染都不需要到医院处理，而真正需要到医院处理的是感染灶需要处理，或者感染发展到了重症阶段。

大家今天对感染的认识越来越深，实际上对感染的认识，历史上经历了几个阶段。

最早，可以追溯到公元前400年的希波克拉底时期。那时，大家不知道什么叫感染，但知道比如肉放在室外几个小时会变臭。这是大家最早认识到正常的组织发生了腐烂，是一种感染。但是，那时并不知道这是微生物引起。所以，对感染最早的描述，是公元前的希波克拉底时期所谓的正常组织发生了腐烂。

一直到了1840年前后，即巴士德时期，感染真正地进入到科学阶段。在那个年代，巴士德注意到，感染往往是微生物引起，注意到细菌是导致感染的主要来源。所以，从巴士德时期开始，对感染的认识进入到微生物时代。

进一步，大家又知道，比如白求恩大夫手上划伤了之后，全身发生感染，然后高烧、休克。但是也经常有人手上受伤了以后，没有问题。也就是说，机体在感染中有重要的作用。所以，除了微生物在感染中有重要作用外，机体的反应、免疫反应、宿主反应也发挥了很重要的作用。上个世纪90年代，美国著名的感染学家Roger Bong提出了全身炎症反应。所谓全身炎症反应，就是感染之后，多数是感染局限在感染局部，但当感染的毒素到了全身以后，可以导致发烧、心率加快、呼吸加快、白细胞高这样的反应。也就是说，感染可以导致全身的后果，有全身炎症反应。所以，感染不仅与微生物有关，还与宿主反应有关，提出了全身炎症反应综合征。

一直到了2016年，脓毒症3.0“Sepsis3.0”又提出，感染或严重感染不仅与微生物有关，还与全身宿主反应导致的器官衰竭有关。

也就是说，从局部组织腐败，到微生物，到全身反应，最后到反应导致器官功能障碍，这是对感染认识的过程，也是对严重感染认识的过程。

不同基础疾病的患者重症感染诊断的标准是否有所不同？

所谓重症感染，是指感染导致了异常的宿主反应，然后导致了器官功能障碍。其具备三个环节：①必须有感染；②感染导致了异常宿主反应；③导致了器官功能障碍。

但是，这样的诊断标准却会面临一个问题，基础疾病不同导致宿主反应可能不太一样，也就导致免疫反应不一样，进而表现出的器官功能障碍可能不一样。所以，就导致不同的基础疾病，重症感染的诊断标准好像有差别。

比如，对于急诊科重症科的医生，大家很明确，一定是感染造成了任何一个器官功能衰竭，把它称为重症感染；如果合并了血压掉了，就称为感染性休克。这一点与国际上非常一致。但是，对于呼吸科来说，比如中华呼吸学会制定的HAP（医院获得性肺炎）、VAP（呼吸机相关性肺炎）诊断指南中，是否为重症，要看呼吸功能、要看呼吸衰竭、要看是不是住ICU。其实，对于HAP、VAP什么情况是重症，首先感染灶来自于肺部，而且这种肺部的感染一定导致了呼吸衰竭。对HAP和VAP来说，器官衰竭就是肺部。所以呼吸学会的HAP和VAP的指南，更强调衰竭器官是肺，更强调器官衰竭是呼吸衰竭。如果合并了VAP或者HAP，如果合并了其他器官衰竭，也是重症感染。

临床上最复杂的重症感染，来自血液科或者风湿免疫科免疫功能低下的病人，尤其是血液科，比如粒细胞缺乏病人或者粒细胞减少病人。中华血液病学会粒缺伴发热指南指出，这类病人诊断重症感染非常困难。指南建议，既要看危险因素，作分层，又要看临床特征，密切观察病情的发展。其实，粒缺的病人本身就可以出现发烧，不合并感染也可出现发烧，而合并感染也会出现发烧。因此，在临床上，粒缺合并感染与粒缺本身的发烧有时候很难区别。

但是，粒缺一旦合并发烧，如果是感染导致的发烧，病情发展常非常迅速，给医生的机会特别少。血液科的感染专家认为，粒缺病人一旦合并发烧，就要按重症感染去处理，就得要立即有所作为，立即把可能的病原微生物覆盖住，抗菌药物抗感染治疗要很强，以便阻挡疾病进展，否则可能后面就没有机会了。

我国《碳青霉烯抗菌药物临床应用专家共识》指出，重症感染是感染导致患者出现低血压、低氧血症、器官衰竭等临床表现。这是高度概括的一种描述，对于重症感染来讲，只要出现一个器官衰竭，就是重症感染；如果出现多个器官衰竭，更是重症感染。常见的耐药菌，出现碳青霉烯耐药的耐药菌感染时，往往会有多个器官衰竭，所以把这些常见的器官衰竭罗列给大家。但是，对临床医生来说，出现一个衰竭其实就是重症感染，当然出现多个衰竭那更是重症感染，治疗更要强、更精准。

重症和重症感染的关系

临床医生需要注意的是，重症与重症感染是既有关联又有区别的两个概念。

所谓重症，就是各种原因导致器官功能障碍或者器官功能衰竭，有器官功能不好了，叫重症。但是，重症感染一定是由于感染导致的器官功能障碍或者衰竭。所以，重症是一个大概念，重症感染是一个特指由于感染导致重症的这部分病人，两者之间是大概念和小概念的关系。

但是，两者之间又互相联系。重症病人可能不是感染引起，比如创伤可以导致重症、器官衰竭，但由于器官衰竭，会导致皮肤黏膜的屏障破坏，导致了机体的免疫功能受损，所以非常容易合并感染，而一旦合并感染后，又会出现新的器官衰竭，所以重症很容易发生继发感染。反过来，重症感染，比如肺部感染，它可能引起呼吸衰竭这样一个重症感染，但是这个重症感染，当是HAP或者VAP这样的重症感染时，它是呼吸衰竭。由于毒素或者全身反应导致全身的各个反应，又导致休克，引起其他器官衰竭。所以，重症感染又可以让病人变得更重，变成一个危重症。

因此，重症和重症感染是两个概念——大概念和小概念，但又能够互相促进。我们对重症要特别关注，对重症感染更要关注。