导语：重症感染患者的治疗，一是最佳时机稍纵即逝，二是允许犯错的机会不多。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了东南大学附属中大医院的邱海波教授，就“重症感染诊治的整体思路”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——重症感染的治疗原则。到此，本话题全部结束。

建立重症感染的筛查体系

对于重症感染的治疗，首先是重症感染的早期诊断，早期启动治疗。

当下，要求大的医疗机构都要有重症感染筛查体系。什么叫筛查体系？就是医生护士都明白，哪些情况应该想到重症感染，应该请感染科的医生和重症医学科的医生会诊。比如，出现qSOFA以前，出现“SIRS”或者“MENS”、“NEWS”这样异常改变的时候，就应该启动筛查，请相关科医生会诊。早期发现它，早期筛查，早期诊断，这是重症感染的第一个环节。

与此同时，一旦考虑到重症感染，应该马上去留病原微生物样本，马上去查乳酸，而非马上使用抗菌药物。有文献显示，重症感染病人，如果能在半小时之内开始查乳酸，能在一个小时之内做血培养，能在两个小时之内快速液体复苏，能明显改善重症病人结局。所以，早期一旦考虑到重症感染，马上送培养，马上查乳酸，马上去开始做相应的液体复苏治疗，这些是重症感染治疗的基础。已有文献显示，如果早期的这些治疗做得非常积极，比如感染性休克的治疗提早一个小时，生存率提高8%左右。

及时控制感染源 恰当、及时地使用抗菌药物

一旦诊断了重症感染，需要马上去解决的问题，一是要找感染灶在哪里，一是确定病原微生物是什么。

感染时，一定有感染的来源。感染是来自于肺部、泌尿系统、膀胱，还是来自于血、导管、常见的腹腔内穿孔等，对感染灶的判断，直接决定了怎么控制感染灶，以及怎样使用抗菌药物。

大家往往认为，重症感染的时候抗菌药物是最重要的。抗菌药无疑很重要，但如果腹腔里有一包脓，或者肺里有一包脓，或者导管感染，且导管还放在血里，用什么抗生素，甚至泡在抗生素中，都没有意义。

重症感染中，对感染灶的发现以及控制，是控制感染最重要的环节之一。比如导管相关感染，要立刻拔掉导管；腹腔感染，比如化脓性胆管炎，要去做手术做引流，抗菌素无效。同样，肺部感染，肺部的引流也是一种痰的引流。所以，感染灶的发现、控制和引流，是抗感染治疗中最关键的一个环节。

对于重症感染，做了筛查、做了初步的早期处理之后、做了感染灶判断之后，才是抗菌药物的恰当使用。抗菌药物的使用，一是强调恰当，一是强调及时。

恰当是指对微生物敏感，而非用的是限制级或者特别高级的药物。比如，2005年的猪链球菌感染，青霉素可能就是最恰当的药物。碳青霉烯类药物也有效，但反而不如青霉素。所以，选择微生物敏感的药物很重要。但是选择的药物是不是敏感，往往需要根据病史、感染部位、微生物的流行病学特征以及最后微生物学实验室的结果来判断。

及时也很重要。在重症感染诊断后第一个小时就要把抗菌药物用上，才叫及时。需要强调的是，这指的是合并休克，合并器官功能障碍的重症感染病人，需要1小时之内用上恰当的抗生素。但是，现在大家有点泛化。非重症感染，没有合并器官功能障碍，没有合并休克的病人，也1小时用上抗生素，没有意义的。已有大量研究证明，对于非重症感染，1小时用抗生素，3小时之内用抗生素，与24小时用没有区别。

所以，强调抗生素使用恰当及时的时候，尤其是及时这一概念，尤其1小时及时用抗生素时，一定指的重症感染，一定是有器官障碍或者休克的病人才有意义。其实病人感染重，并不代表细菌一定耐药。因为重症感染往往代表这个细菌毒力更强，或者往往代表早期感染没有得到有效控制，感染在扩散。所以，不能因为病人是重症感染，就认为一定是耐药菌。

事实上，重症感染的病人病越重，就越用强的抗生素，这样的观点要改变。对重症感染考虑的时候，需要考虑到细菌的毒力发挥的作用，比如肺炎克雷伯杆菌导致的感染往往是多发性脓肿，感染性休克，但是它基本都敏感，往往不耐药。

小结

总的来看，重症感染的诊断问题，概念非常重要，一定是感染、异常宿主反应导致了器官功能障碍。因为这样的概念，所以诊断一定是首先要有感染，然后有宿主反应，然后再有器官功能衰竭或者障碍。概念和诊断标准密切结合。所以，重症感染的诊断标准是感染导致器官功能差。而对于重症感染的治疗，首先，一旦诊断了重症感染，应该立刻去做留培养、查乳酸，积极进行相应的液体复苏，这些感染相关的治疗非常重要。在此基础上，应该积极地控制感染灶、引流，然后才是及时有效的抗菌药物使用。同时，注意器官功能的支持和机体宿主反应的调节。

总之，尽管重症感染是一种高病死率的疾病，但如果诊断及时，治疗及时，是一种可治疗、预后良好的疾病。