68岁男性，高血压8余年。某日因琐事与他人争吵后，突然出现头晕头痛，伴心悸、胸闷、恶心、烦躁，不伴胸痛、不伴呕吐、不伴肢体活动障碍及失语，就近于药店测得血压为208/109mmHg，为求进一步治疗就诊，如何诊疗？
 
 
患者男性，68岁。因血压升高8余年。头晕、头痛1小时就诊。8余年前患者体检时发现血压升高，测得血压为176/90mmHg。无活动后胸闷、胸痛，无心累、气紧，无头晕、头痛等不适，长期口服厄贝沙坦150mg/d、苯磺酸氨氯地平5mg/d，家庭自测血压控制在150/80mmHg左右。1小时前因琐事与他人争吵后，突然出现头晕、头痛，伴心悸、胸闷、恶心、烦躁，不伴胸痛、不伴呕吐、不伴肢体活动障碍及失语，就近于药店测得血压为208/109mmHg。为求进一步治疗就诊。
 
患者自患病以来，睡眠精神可，饮食正常，体重无明显变化，大小便未见异常。
 
【既往史、个人史、家族史】
 
3年前头颅CT检查发现腔隙性脑梗死，口服阿司匹林肠溶片100mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/晚。吸烟30年，10支/d。饮酒20年，100g/d。父母已故，死因不详，生前病史不详；兄弟姐妹无特殊疾病史。
 
【体格检查】
 
T 36.5℃，P 104次/min，R 20次/min，BP 198/102mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉无充盈、肝颈静脉征阴性。心界向左下扩大，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音粗糙。全腹软，未闻及血管杂音，全腹无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。肾区无叩痛，双肾未触及。下肢无水肿。生理反射存在，神经系统查体均为阴性。
 
【辅助检查】
 
血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能无异常，空腹血糖6.2mmol/L、甘油三酯1.25mmol/L、总胆固醇3.24mmol/L、LDL-C 2.07mmol/L、HCL-C 1.48mmol/L。
 
心电图：窦性心律，正常心电图。
 
【初步诊断】
 
1. 高血压危象。
2. 高血压病3级、很高危。
3. 腔隙性脑梗死。
 
【诊治经过】
 
将患者安置于安静的治疗室内，嘱其保持情绪稳定，给予厄贝沙坦150mg和苯磺酸氨氯地平5mg口服，同时联系上级医院转诊。
 
转至上级医院急诊科后，患者仍诉头晕、头痛，但胸闷、心悸较前缓解，无恶心、呕吐，无视物模糊，无偏瘫失语，无剧烈胸痛，无呼吸困难。复测血压：左上肢186/96mmHg，右上肢188/98mmHg，左下208/106mmHg，左下肢210/104mmHg。复查心电图与之前相比，未见ST-T动态演变；头颅CT示颅内散在腔隙性梗死灶；眼底检查未见明显异常；肾动脉超声未见明显异常；心脏超声示LV 48mm，LA 30mm，RA 21mm，RV 33mm，IVS 12mm，LVPW 10mm，EF 65%，室间隔增厚，左室收缩功能正常。
 
结合病史、查体和辅助检查考虑患者新发或进行性靶器官损害的可能性小，诊断为高血压亚急症。患者入院前因情绪激动后出现血压升高，社区医院已给予厄贝沙坦150mg和苯磺酸氨氯地平5mg口服，入院后未再给予降压处理。动态监测患者血压变化，留观3小时后患者血压降至168/80mmHg，头晕、心悸、胸闷等症状较前明显好转，生命体征平稳，遂嘱出院于门诊随访。
 
患者第2天于社区医院就诊。复测血压为158/76mmHg，心率为87次/min。考虑患者既往血压未达标，降压方案调整为厄贝沙坦氢氯噻嗪片（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片/d，苯磺酸氨氯地平片5mg/d，嘱患者清淡饮食，适度锻炼，避免情绪激动，规律服药，密切监测血压，2周后于门诊随访。2周后患者于门诊复测血压为138/70mmHg，心率为83次/min，继续目前治疗方案，继续观查。
 
【修正诊断】
 
1. 高血压亚急症。
2. 高血压病3级、很高危。室间隔增厚。
3. 腔隙性脑梗死。
 
【讨论】
 
1.什么是高血压危象
 
高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。高血压急症指血压急剧升高，收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg，伴有进行性的脑、心、肾等重要靶器官损害，包括高血压脑病、急性脑卒中（脑出血或脑梗死）、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫和子痫前期。当收缩压>220mmHg和/或舒张压>140mmHg，无论是否伴有症状都应视为高血压急症。另外，需要注意的是血压水平的高低与靶器官损害程度并不一定成正比。一些已经出现急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中的患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
 
高血压亚急症指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可出现头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等症状。常与患者服药依从性不好或治疗不足有关。
 
2.高血压亚急症与高血压急症的鉴别要点
 
高血压急症和亚急症唯一的鉴别要点是有无新发的或进行性的靶器官损害，与患者血压的高低无关。高血压急症的临床表现与累及的靶器官损害部位有关。常见的临床表现为明显的血压升高，伴有头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气紧和视物模糊等（表1）。高血压亚急症的非靶器官损害表现易误诊为靶器官损害，应注意区分（表2）。真正区分是否伴有靶器官损害，还需要通过辅助检查以确诊。
 
表1 高血压急症患者靶器损伤临床表现

表2 高血压亚急症患者非靶器官损害临床症状和体征

3.社区医生接诊高血压危象患者的诊疗思路
 
社区医生在接诊高血压危象患者时，应该通过详细的病史询问、体格检查以及必要的实验室检查评估患者是否存在靶器官损害、损伤的部位及严重程度。考虑为高血压急症的患者立即给予静脉降压治疗，遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药物的原则，并及时转上级医院。而高血压亚急症的患者，应避免使用静脉药物降压，需在休息并观察的前提下给予口服降压药物，在24~48小时将血压逐渐降至160/100mmHg以下。
 
4.高血压危象常见的诱因
 
突然停用降压药物或不规律服用降压药物是高血压危象最常见的诱因。其他的诱因还包括情绪激动、惊恐发作、手术、急慢性疼痛等导致的应激状态，服用引起交感神经反应亢进的药物（包括苯丙胺药物中毒、拟交感神经药物或可卡因中毒），服用影响降压治疗效果的药物（包括非甾体抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素等）。
 
5.高血压危象患者的问诊查体要点
 
接诊患者后，首先应该询问患者有无高血压病史，是否规律服用降压药物，平素血压控制情况以及有无其他的心脑血管疾病及危险因素；询问有无血压突然升高的诱因；询问有无继发性高血压如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾性和肾血管性高血压等典型的临床表现，如阵发性血压升高、双下肢无力、夜尿增多、颜面部水肿、少尿、无尿等。询问心、脑、肾等靶器官损害的相关症状。
 
查体首先应该明确血压测量的准确性，并完善双上臂血压的测量，如果双上臂血压明显不同时，应警惕主动脉夹层的可能；仔细进行心血管系统和神经系统查体，评估靶器官损伤的情况。心血管查体应重点排除有无心力衰竭，如是否存在颈静脉怒张、双肺湿性啰音、奔马律等。神经系统查体应该注意评估意识状态、脑膜刺激征、病理征等。
 
6.高血压危象患者的实验室检查要点
 
常规的实验室检查应包括血常规、尿常规、血液生化（肝肾功能、电解质）和心电图。根据病史和查体选择以下的辅助检查对靶器官损伤情况进行评估，包括心肌标志物、脑钠肽、血气分析、胸部X片、胸部CT、头部CT/MRI、超声心动图等。另外，通过肾动脉彩超、肾上腺CT及血尿儿茶酚胺等检查排除继发性高血压的可能。
 
7.高血压亚急症患者的基本治疗原则
 
目前没有证据表明紧急降压治疗可以改善预后，甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏缺血，影响预后。休息可以使血压下降，此类患者主要在休息和动态监测血压的前提下，口服降压药物，如CCB、ACEI/ARB、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，避免静脉使用降压药物。24~48小时内将血压缓慢将至160/100mmHg。初始的降压治疗可以在门诊或急症室进行，用药后观察5~6小时，2~3天后门诊调整剂量，此后应以长效降压药物为主，在数周内使血压达标。既往有心血管疾病的患者出现高血压亚急症也可以选择住院治疗。治疗过程中还应积极寻找血压升高的诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。
 
8.高血压急症的处理原则
 
初步考虑为高血压急症的患者应尽早应用静脉降压药物有效的控制血压，同时积极寻找和纠正引起血压急剧升高的诱因或病因，以预防或减轻进行性的靶器官损伤。高血压急症需有节奏、有目标的进行降压治疗。总体原则是在初始阶段（1小时内）将血压降至一个安全水平，但平均动脉血压下降的幅度不应超过25%。在随后的2~6小时内将血压降至160/100mmHg左右。若可耐受，在以后24~48小时逐步将血压降至正常水平。不同靶器官损伤的高血压急症患者降压的幅度及速度不同，因此针对不同合并症患者，还需要细化并个体化治疗。高血压急症经静脉降压治疗后血压达到靶目标，且靶器官功能平稳，应考虑逐渐过渡到口服降压药物。口服药物的使用需根据起效时间与静脉用药存在一定时间的重叠，不应等静脉药物停止后才开始使用。药物剂型转换期间需密切监测生命体征及靶器官的情况。
 
【小结】
 
患者为老年男性，起病急、病程长。患者血压升高8余年。1小时前因与人发生口角，情绪激动，突然出现头晕、头痛，测得血压210/120mmHg，社区医生接诊后考虑患者为高血压危象，嘱其安静休息，完善体格检查和心电图检查，给予厄贝沙坦和苯磺酸氨氯地平片降压处理，同时联系上级医院转诊。转至上级医院，上级医院医生详细询问患者病史和查体后，初步判断患者不存在新发或进行性靶器官损害，诊断考虑高血压亚急症，因社区医院已给予降压处理，从社区医院转诊至我院急诊科未再予以降压治疗，继续监测血压变化。进一步完善了脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌标志物、心电图、头颅CT、眼底等检查，排除了靶器官损害的可能。患者症状缓解，血压平稳降低，遂嘱出院于门诊随访。该病例提示社区医生在接诊高血压危象的患者时，首先要通过详细询问病史和查体以及结合必要的实验室检查，评估患者是否存在进行性靶器官损害、损伤的部位和程度，再进行降压处理及下一步治疗方案的选择，如考虑高血压急症者应在选择积极降压的同时转上级医院诊治。
 
（李欣然　王　斯）
 
参考文献
 
1. 周荣斌, 于学忠, 杨艳敏, 等. 中国急诊高血压诊疗专家共识 (2017修订版)[J]. 中国急救医学, 2018, 38 (1): 1-13.
2. 刘力生, 吴兆苏, 朱鼎良, 等. 中国高血压防治指南. 中国高血压防治指南2010 [J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(7): 579-616.
 
（环球医学编辑：常路）