56岁男性，3周前无明显诱因出现进行性吞咽困难，尤以进食质硬及刺激性食物后为著，饮水无困难，偶有胸骨后针刺样疼痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻等，该患者所患何病？
 
 
【病例摘要】
 
患者男性，56岁。
 
主诉
 
进行性吞咽困难3周。
 
现病史
 
患者于3周前无明显诱因出现进行性吞咽困难，尤以进食质硬及刺激性食物后为著，饮水无困难，偶有胸骨后针刺样疼痛，不伴饮水呛咳及声嘶，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无胸闷、气短，无腹胀、腹泻等。患者自行服用“健胃消食片”，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。
 
自发病以来，患者精神、体力及夜间休息尚可，食欲、食量下降，体重近期无明显变化，大小便基本正常。
 
体格检查
 
体温36.5℃，血压120/70mmHg。神志清，正常面容，巩膜、皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大及无压痛。头颈和心肺无特殊异常发现。胸骨无压痛。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝、脾肋下未触及，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2～4次/min。
 
诊治经过
 
血常规、二便常规、肝肾功能、离子五项等化验基本正常。胸部X线片、心电图、腹部B超检查未见明显异常。进一步完善检查，胸腹部增强CT示食管下段管壁增厚，考虑占位性病变。超声内镜检查示距门齿31～33cm可见3cm×2cm黏膜隆起，顶部凹陷、覆污苔，食管管腔轻度狭窄，镜身通过顺利；内镜诊断为进展期食管癌，累及固有肌层，未见明确腔外转移。活检病理报告示食管中分化鳞状细胞癌。积极完善术前准备，于全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治术。
 
【诊治体会与教训】
 
本例患者进行性吞咽困难3周，不能排除贲门失迟缓症或食管憩室。因此，入院后完善胃镜检查和增强CT检查，病理最终确诊为食管癌。对于食管癌的诊断，临床上通过详细询问病史、综合查体及影像学检查结果，一般不难诊断，但临床确诊必须依据组织病理学检查结果。有条件者可行食管超声内镜检查，在明确诊断的同时有助于判断肿瘤TNM分期。
 
食管癌的早期症状往往不明显，易被患者忽略，这也是早期食管癌较难发现的主要原因。早期症状主要有胸骨后不适、吞咽时轻度哽咽感、异物感、闷胀感、烧灼感、食管腔内轻度疼痛或进食后食物停滞感等。进展期食管癌因肿瘤生长浸润造成管腔狭窄而出现食管癌的典型症状，可表现为：①进行性吞咽困难：由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力，在癌未累及食管全周一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其他型为严重。约10%的病例症状或初发症状不是咽下困难者占20%～40%，而造成食管癌的诊断延误。②胸骨后疼痛：部分患者在吞咽食物时有胸骨后或肩胛间疼痛。根据肿瘤部位，提示已有外侵引起食管周围炎、纵隔炎或食管深层溃疡所致。下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。③呕吐：与食管管腔阻塞、食物潴留有关，也可因食管癌本身和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，经食管逆蠕动，可引起呕吐。④贫血、体重下降。
 
晚期食管癌的症状与肿瘤压迫、浸润周围组织器官或远处转移有关：①压迫气管：可引起刺激性咳嗽和呼吸困难，发生食管气管瘘时可出现进食呛咳、发热、脓臭痰等，产生肺炎或肺脓肿；②侵犯喉返神经：可引起声音嘶哑；③侵犯膈神经：可导致膈神经麻痹，产生呼吸困难和膈肌反常运动；④肿瘤破溃或侵犯大血管：可引起纵隔感染和致命性的大呕血、大出血；⑤肿瘤远处转移：可引起肝大、黄疸、腹部包块、腹腔积液、骨骼疼痛、皮下结节等表现；⑥恶病质：因肿瘤堵塞食管管腔，导致无法进食或肿瘤持续消耗，表现为极度消瘦和全身衰竭。
 
食管癌的治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。2种或以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。研究结显示，以综合治疗效果较好。随着食管癌研究的深入，国内外对食管癌的治疗模式已经逐步个体化，根据术前对食管癌的分期评估，给予最适宜的治疗方案以达到预后最佳，如早期只侵及食管黏膜的患者给予内镜下黏膜切除；早中期患者给予胸、腹腔镜微创手术治疗以减少创伤；中晚期患者应用右后外两切口以达到完全清扫胸腹部食管引流区域淋巴结，外侵明显或有较多淋巴结转移者在术前给予放化疗，术后再根据手术切除及病理分期情况给予放疗或放化疗治疗。
 
食管癌的常用检查手段包括：
 
（1）实验室检查：
 
①血液生化检查，目前尚无针对食管癌的特异性血液生化检查。食管癌患者若出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高需考虑肝转移；血液碱性磷酸酶或血钙升高需考虑骨转移。②血清肿瘤标志物检查，血清癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）、组织多肽抗原（TPA）、细胞角质素片段19（cyfra21-1）等，可用于食管癌辅助诊断、疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。
 
（2）影像学检查：
 
①食管造影检查，是诊断食管癌最常用的方法，病变部位的黏膜改变是观察的重点，可以确定癌灶的部位和长度。②CT检查，颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术路径的选择和术后随访。在评价肿瘤局部生长情况、显示肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系和纵隔或腹腔淋巴结转移上具有优越性，但对于病变局限于黏膜的早期食管癌诊断价值不高。③超声检查，可用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，也用于颈深部淋巴结的检查，必要时可结合超声定位下淋巴结穿刺获取细胞学或组织学诊断。④MRI，由于心脏大血管搏动和呼吸运动容易产生伪影而影响对食管的观察，故一般不作为食管病变的首选或常规检查。⑤PET-CT，在评价食管癌远处转移、发现早期食管癌和评估放化疗的效果方面优于普通CT。
 
（3）细胞、组织病理学检查：
 
①食管拉网细胞学检查，可作为高发区大面积普查监测的首选方法，阳性病例仍需接受纤维食管镜检查进一步定性和定位；②纤维胃镜检查，是食管癌诊断中常规且必不可少的，现已逐渐成为具有吞咽困难症状患者的首选检查手段，其与CT检查相结合是诊断食管癌较理想的方法，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要作用；③食管内镜超声（EUS），是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，其对T和N分期的准确性优于CT检查；④色素内镜，主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，可进一步提高食管镜的阳性检出率，有碘染色法、亚甲蓝染色法等；⑤支气管镜检查，对于癌变位于隆突以上的食管癌拟手术病例，应行支气管镜检查以明确气管、支气管有无受侵。
 
手术是治疗食管癌的首选方法。
 
手术适应证：①病变未侵及重要器官（T0～4a），淋巴结无转移或转移不多（N0～2），身体其他器官无转移者（M0），即2009年版UICC食管癌新分期中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期（除T4b和N3的患者）；②放射治疗未控制或复发病例，无局部明显外侵或远处转移征象；③少数虽高龄（>80岁）但身体强健，无伴随疾病者也可慎重考虑；④无严重心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况可耐受开胸手术者。对肿瘤较大，估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前新辅助治疗，待瘤体缩小后再作手术。
 
手术禁忌证：①一般状况和营养状况很差，呈恶病质样；②病变严重外侵（T4b），多野（两野以上）和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1），即2009年版新UICC分期中的ⅢC～Ⅳ期（T4b、N3或M1）；③心、肺、肝、脑、肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。相对手术禁忌证包括食管癌伴有穿孔至肺内形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移等。
 
（洪　流）
 
参考文献
 
[1] 池肇春，邹全明，高峰玉，等．实用临床胃肠病学[M]．2版．北京：军事医学科学出版社，2015.
[2] 洪流．消化外科病例精析（第二册）[M]．西安：第四军医大学出版社，2013.
[3] 洪流．消化外科疾病整合诊治与临床思维[M]．西安：第四军医大学出版社，2016.
 
（环球医学编辑：常路）