78岁女性，因血压升高30余年，夜尿增多1个月余就诊，诊断为高血压合并慢性肾脏病，如何治疗？该患者日常生活中应注意什么？

患者女性，78岁。因血压升高30余年，夜尿增多1个月余就诊。30余年前，患者体检发现血压升高，最高血压为200+/145mmHg，偶伴有头晕，多表现为枕部沉重感，持续时间数十分钟至数小时不等，无头痛、黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，未予重视。未口服药物治疗。5余年前开始规律服用降压药物厄贝沙坦片150mg/d，硝苯地平控释片30mg/d，自测血压维持在160/90mmHg，头晕症状较前缓解，发作次数减少。1个月余前患者出现夜尿增多，泡沫尿，偶头昏，自测血压波动在140~160/90~110mmHg之间，无尿急、尿痛，无小便淋漓不尽，无血尿，无剧烈头痛，无心悸胸闷，无劳力性呼吸困难。为求进一步治疗就诊。

患者自患病以来，神清，精神可，饮食及夜间睡眠可。小便如上述，大便正常，体重无明显增减。

1年前发现颈动脉粥样硬化斑块，长期口服阿司匹林肠溶片100mg/d及阿托伐他汀钙片20mg/晚治疗。

【既往史、个人史、家族史】

否认吸烟饮酒史。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认手术史。适龄结婚，孕1产1，14岁初潮，月经周期、经量正常，49岁绝经。爱人及子女体健。父母已故，死因不详。

【体格检查】

T 36.7℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 176/108mmHg，BMI 26.3kg/m²。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界向左下扩大，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。全腹软，未闻及血管杂音，全腹无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。肾区无叩痛，双肾未触及。下肢无水肿。

专科体检提示，四肢血压：左上肢血压178/98mmHg，右上肢血压169/102mmHg，左下肢血压198/115mmHg，右下肢血压189/112mmHg。

【辅助检查】

血常规、粪便常规未见异常。尿常规：尿蛋白定性（+），尿隐血阴性，尿糖阴性。血脂：甘油三酯1.16mmol/L，总胆固醇4.36mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.63mmol/L。肾功能：肌酐148.0μmol/l，eGFR 49.32ml/（min·1.73m2），尿酸296.0μmol/L。

【初步诊断】

1. 高血压病3级、很高危组。心脏长大，左室肥厚，窦性心律，心功能Ⅰ级。

2. 慢性肾脏病（CKD3期）。

【诊治经过】

调整降压方案为厄贝沙坦片150mg/d，硝苯地平控释片（30mg/次，2次/d），嘱监测血压，患者诉回家后服药3天血压仍控制于150/100mmHg左右，为求进一步治疗到上级医院就诊。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：空腹血糖6.3mmol/l；餐后2小时血糖7.73mmol/l。肾病指数：尿白蛋白/肌酐334.8mg/g；尿蛋白0.45g/24h；肝功能、糖化血红蛋白未见异常。

心电图（图1）：窦性心律，左室高电压，T波改变。超声心动图：LV 52mm，LA 38mm，RA 35mm，RV 21mm，IVS 13mm，LVPW 13mm，二尖瓣口舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速度（Em/Am）0.4/0.9，EF 59%；左室肥厚，左室舒张功能降低。颈动脉彩超：双侧颈总动脉、颈外及颈内动脉起始部走行正常，管腔未见局限性狭窄及扩张，内膜光滑，内中膜回声增厚增强，左侧颈总动脉远段后壁探及7mm×3mm等回声扁平斑块，右侧颈总动脉中段后壁探及5mm×3mm不均回声扁平斑块。双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。肾脏及肾动脉超声：双肾大小形态正常，双侧肾动脉未见狭窄。

图1 心电图示窦性心律，左室高电压，T波改变

建议患者低盐、低脂、低糖饮食，加强运动；对患者进行健康教育，告知其遵医嘱长期规律服药的重要性，并嘱其每天家庭自测血压；降压药物方案为硝苯地平控释片30mg/d，厄贝沙坦150mg/d，厄贝沙坦氢氯噻嗪片（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片/d进行降压治疗。

1周后患者社区门诊复诊。诊室血压134/82mmHg，家庭自测血压波动于130/80mmHg左右，空腹血糖5.9mmol/L，嘱患者定期每个月社区随诊，血压波动于120~130/70~80mmHg。

【修正诊断】

1. 高血压病3级、很高危组。心脏长大，左室肥厚，窦性心律，心功能Ⅰ级。

2. 慢性肾脏病（CKD3期）。

3. 糖耐量异常。

4. 颈动脉粥样硬化。

【讨论】

1.什么是高血压肾病，高血压肾病常见的临床表现

高血压肾病系原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害，即高血压状态下肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小球前动脉阻力增加及肾小球内高压，导致肾单位损害。若血压长久控制不佳，造成的肾脏损害难以逆转，肾功能逐渐恶化，进展为慢性肾衰竭，严重可致尿毒症。

肾脏损害系高血压患者常见的靶器官损害及合并症，应对所有的高血压患者常规筛查肾功能情况，包括尿蛋白定量（亦可用肾病指数即尿白蛋白/肌酐替代）、血肌酐、肾小球滤过率等，必要时应进一步通过影像学检查肾脏及肾血管情况。

高血压肾病患者的诊断包括原发性高血压的诊断和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的诊断。临床上若发现长期高血压患者（原发性居多），在临床进展过程中逐渐出现肾脏损害情况，早期多为微量白蛋白尿、肌酐上升，继而发展到轻到中度的蛋白尿，最终进展为肾衰竭。应考虑高血压肾损害或高血压肾病的诊断。

2.该患者是高血压肾病还是肾性高血压，两者之间如何鉴别

该患者为高血压肾病。从临床角度来看，高血压肾病最重要的是高血压先于蛋白尿或肾功能不全出现，并且不存在其他导致肾脏病的明显原因。从病史发展来看，往往高血压时间较长（5~10年或以上），初期肾功能通常正常。随着病程的进展，逐渐出现肾脏损害，早期多为微量白蛋白尿、肌酐上升，继而发展到轻~中度的蛋白尿，最终进展为肾衰竭。

肾性高血压在临床中也不少见。通常患者先出现基础肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等，肾功能在发病开始即可能出现严重损害，实验室检查肾脏损害相关指标明显异常，如血尿、大量蛋白尿，或肾小球滤过率下降、血肌酐升高。随着肾脏损害加重，血压逐渐升高。因此临床上常表现为肾脏疾病诊断在先，高血压在后，且就诊时高血压时间通常较短。

不论是高血压肾病还是肾性高血压，在两者同时合并的情况下，可进入到恶性循环，二者互为因果，互相加重。

3.该患者日常生活中应注意什么

（1）建议患者BMI维持在20~25kg/m2。

（2）建议钠每天摄入量<2g（同等于氯化钠盐摄入小于5g/d）。

（3）建议患者进行体育锻炼，在心血管能够耐受情况下，建议5次/周，30min/次。

（4）CKD患者应戒烟，可少量饮酒，女性不超过1个标准饮酒单位，男性不超过2个标准饮酒单位（一个标准饮酒单位约8~19.7g酒精，各国标准存在差异）。

4.该患者降压目标是什么

不论是否合并糖尿病，未透析CKD合并高血压患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始启动生活方式改善及药物降压治疗。降压治疗的靶目标当尿白蛋白<30mg/d时靶目标<140/90mmHg，当尿白蛋白30~300mg/d或更高时靶目标<130/80mmHg，血液透析患者透析前收缩压应<160mmHg，老年腹膜透析患者血压控制目标可放宽至<150/90mmHg。对于该患者而言，降压目标应为130/80mmHg。

5.该患者该如何选择降压药物

高血压合并CKD患者应优先选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASI）如ACEI或ARB。本病例中选用的厄贝沙坦属于ARB，该类药物在降低尿蛋白、保护肾功能方面具有重要作用。因此通常在高血压合并CKD时，RAASI应作为首选使用，同时应尽可能使用相对大剂量，但需注意，不推荐ACEI与ARB联用。另一方面，高血压合并CKD患者通常血压升高明显，且较难控制，往往需要联合用药，可选用可选用ACEI或ARB+钙离子拮抗剂（CCB）的联合治疗或ACEI或ARB+利尿剂的联合方式［注：当eGFR≥30ml/（min·1.73m2），噻嗪类利尿剂有效；当eGFR<30ml/（min·1.73m2）时，应慎用噻嗪类利尿剂，可换用袢利尿剂］；若血压仍控制不佳，还可再联用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，使血压严格达标，才能进一步避免靶器官损害。

需要注意的是，使用RAASI后血肌酐较基础值升高≥30%时可考虑减量或停药。当血肌酐超过3mg/dl时（即约265μmol/L）时，RAASI为相对禁忌证，因为该类药物可能进一步加重肾脏损害，需停药。尽管目前有研究表明，在谨慎、剂量滴定的情况下对此类患者使用RAASI并不会导致肾功能恶化，但临床上仍需相当谨慎，特别是对于基层医院，风险较大，对该类患者若血压难以控制达标，应建议转入上级医院接受专科治疗。

6.若该患者发展成为终末期肾病透析患者，应如何降压

透析患者常用的降压药物包括β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB等。在降压药物使用过程中需明确什么种类降压药物不宜使用：①合并高钾血症、特别是透析频次<2次/周的高钾血症患者，不宜选择ACEI或ARB；②合并心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜选用α、β受体阻滞剂类降压药物；③合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强的患者，不宜选择钙通道阻滞剂；④合并精神抑郁的患者，不宜选择中枢性降压药物。针对透析患者血压控制靶目标尚无定论，《中国高血压防治指南》建议透析后收缩压靶目标为120~140mmHg。

【小结】

此病例特点是高血压合并慢性肾脏病。从病史及检验结果，考虑高血压肾病的可能性大，临床实践中需要与肾实质性高血压鉴别。对于高血压合并慢性肾脏病患者的治疗，既要兼顾血压又要注重保护肾脏功能，高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素，对存在蛋白尿的患者需要采取更严格的降压目标（130/80mmHg）。无禁忌证情况下，应优先选择以RAASI（如ACEI或ARB）为基础的降压方案，RAASI在降低尿蛋白、保护肾功能方面具有重要作用。用药同时需要严密监测肾功能，掌握停药和调整剂量的适应证。对于需要透析治疗的患者，降压药物剂量需考虑到血流动力学变化及透析对药物的清除情况并进行调整，透析患者的血压变异不宜过大。通过此病例学习，我们应该掌握高血压肾病和肾性高血压的鉴别诊断。明确高血压合并慢性肾脏病的降压靶目标，正确制订降压方案，给予RAASI类药物后需掌握停药和调整药物剂量的适应证，避免RAASI类药物导致的肾功能恶化。

（郑翼　苟棋玲　唐万欣）

参考文献

1. Becker GJ, Wheeler DC, Zeeuw DD, et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) blood pressure work group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease [J]. Kidney International Supplements, 2012, 2 (5): 337-414.

2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [J]. Eur Heart J, 2018, 39 (33): 3021-3104.

3.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版 [J]. 心脑血管病防治, 2019, 019 (1): 1-44.

（环球医学编辑：常路）