38岁男性，反复头晕、头痛，少尿，来医院门诊就医，测血压270/160mmHg，查血尿素氮31.9mmol/L、肌酐1201μmol/L、血红蛋白95g/L。如何诊治？有哪些鉴别诊断思路？

一、病情摘要

1.基本情况

男性患者，38岁，以“反复头晕、头痛5年，少尿5天”为主诉，于2009年4月来我院急诊科就医。5年前，患者曾于劳累后出现头晕、头痛，未诊治，此后头晕、头痛反复发作。5天前，患者在受凉后出现恶心、呕吐、四肢乏力及尿量减少（尿量约200ml/d），且头痛加剧，来我院门诊就医，测血压270/160mmHg，查血尿素氮31.9mmol/L、肌酐1201μmol/L、血红蛋白95g/L。

2.既往

否认肾病、高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。吸烟，1包/日×10年，未戒。否认酗酒史。其兄有纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）性肾内动脉狭窄病史。

3.入院查体

脉搏111次/分，血压：左上肢225/145mmHg，左下肢227/145mmHg，右上肢228/145mmHg，右下肢230/148mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉充盈；双下肺可闻及少许湿啰音；心律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻杂音；腹部平，柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝、脾未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

4.初步诊断

高血压、肾衰竭，原因待查。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况

患者为青年男性，慢性病程，急性加重。

2.主要症状和体征

反复头晕、头痛，近期受凉后加重，并出现恶心、呕吐、乏力，迅速发展至少尿；心率增快，严重高血压，双肺可闻及少许湿啰音。

3.实验室检查

血肌酐、尿素氮水平升高，轻度贫血。

【鉴别诊断思路】

高血压和肾病常相互影响，形成恶性循环。异常升高的血压可以导致心、脑、肾等靶器官损害，引起肾功能不全，而肾病亦可导致严重高血压。对于肾衰竭合并恶性高血压的患者，在确立诊断时需要明确病程和相关病因。

◆ 本例患者肾功能不全是慢性还是急性？

一般而言，慢性肾功能不全与急性肾功能不全可有以下不同：①慢性肾功能不全患者可有慢性肾病史或平素有慢性肾病相关症状，如水肿、夜尿增多、泡沫尿等；急性肾损伤患者则可能在短期内出现进行性尿量减少、肌酐水平快速升高。②慢性肾功能不全可合并慢性贫血，贫血程度一般与肾功能相匹配，肾功能越差，贫血越严重；急性肾损伤可不合并贫血或仅有轻度贫血，贫血程度与肌酐水平不匹配。③慢性肾病可合并低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、双肾萎缩；急性肾衰竭大多没有上述表现。

本例患者在出现短期内头晕、头痛加重以及恶心、呕吐等消化道症状，尿量迅速减少，血尿素氮、肌酐明显升高，很可能存在急性肾损伤。但患者头晕、头痛病史已持续5年，未随诊治疗，肾功能情况不明确，本次入院前发现轻度贫血，也有可能在本次发病前已存在慢性肾病，不排除本次发病为慢性肾病急性加重。因此入院后，需进一步了解患者血电解质、甲状旁腺素水平以及双肾大小等以协助鉴别诊断，并在条件许可的情况下尽快行肾穿刺活检获得病理资料以明确病因。

◆ 本病例可能是哪些疾病？

高血压可分为原发性和继发性两类。必须排除继发性高血压，才可以诊断原发性高血压。本例患者血压超过180/120mmHg，如果存在Ⅲ～Ⅳ级眼底改变，应考虑存在恶性高血压。恶性高血压的病因很多，主要涉及脑血管、肾脏、内分泌、心脏等系统以及药物介导。本例患者高血压合并严重肾功能不全，因此首先应鉴别究竟是原发性高血压导致肾功能损害，尤其是肾病等引起的继发性高血压。

肾功能不全合并恶性高血压的病因包括：①肾小球疾病，包括各类原发性和继发性肾小球肾炎；②肾血管疾病，如血栓性微血管病、肾动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性发育不良等；③心血管疾病，如原发性恶性高血压、主动脉夹层等；④内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、库欣综合征等；⑤药物，如可卡因等；⑥妊娠期高血压疾病。

本例患者为青年男性，呈慢性病程，急性加重，肾功能迅速恶化至少尿，故存在肾小球疾病和肾血管疾病可能性最大。确诊肾小球疾病和肾微血管疾病需依据肾穿刺活检结果，确诊肾脏大血管疾病则赖于肾血管造影检查协助诊断。本例患者虽然病史较长，有吸烟史，但年纪尚轻，否认既往胸闷、胸痛病史，亦否认心脏疾病史，本次发病无气促、夜间无法平卧、端坐呼吸等心力衰竭症状，因此诊断心血管疾病证据不足，但还需进一步行心电图、心脏彩超等检查以协助诊断。内分泌疾病多累及全身多系统，除肾脏损害、高血压外，患者还可有其他系统症状。例如，嗜铬细胞瘤，由于儿茶酚胺分泌增加，导致基础代谢率增高，可引起发热、消瘦、便秘、胆结石、糖代谢紊乱等；库欣综合征可表现为典型的向心性肥胖、满月脸、多血质外貌，还可有神经肌肉症状、皮肤改变、糖代谢异常、免疫力低等临床特征。本例患者并无类似特征，因此为内分泌疾病所致可能性较小。此外，患者无长期服药史，近期亦未使用药物治疗，故可排除药物相关高血压；患者为男性，无妊娠可能，可排除妊娠期高血压疾病。

综上所述，目前考虑本病例为肾小球疾病和（或）肾血管疾病所致可能性最大，可先行泌尿系统彩超和肾血管彩超明确肾脏形态和大血管情况，再根据情况行肾穿刺活检、肾脏血管造影等检查。

【诊治措施】

1.入院后相关检查

（1）一般检查：

血常规：白细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞比例84.0%，血红蛋白84g/L，血小板计数105×109/L。尿常规：蛋白质（+++），隐血（+++），24小时尿蛋白定量0.47g/d，红细胞49.9/HP，白细胞79.4/HP。生化：白蛋白31g/L，尿素氮38.4mmol/L，CO2结合力18mmol/L，肌酐1408μmol/L，钙2.0mmol/L，磷1.89mmol/L。DIC+血凝：凝血酶原时间16.5s，活化部分凝血活酶时间35.3s，纤维蛋白原3.3g/L，D-二聚体3.06μg/ml。NT-proBNP>35 000pg/ml。全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）210.10pg/ml。

（2）免疫相关检查：

自身抗体、ANCA、乙肝检测（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb）阴性。血清蛋白电泳正常。

（3）影像学检查：

胸部正位X线片示右肺及左下肺斑片状渗出影，双侧胸腔积液（图1）。腹部彩超：双肾实质弥漫性病变，左肾96mm×17mm，右肾100mm×42mm，双肾上腺区未见明显局限团块声像，其余脏器未见异常。双肾动脉彩超：双肾弥漫性病变并实质血流减少、流速减低，考虑为慢性肾功能不全声像改变。双肾GFR（99mTc-DTPA肾动态显像）：左肾32ml/min，右肾32ml/min。

图1 胸部正位X线片

（4）眼底检查：

双眼高血压视网膜病变，双眼底散在出血点。

（5）肾穿刺活检：

符合纤维肌发育不良性肾动脉狭窄改变（图2）。

图2 肾穿刺活检病理结果

弓状动脉分支血管内膜增厚，胶原增生，管腔狭窄，内弹力板断裂，中膜灶性变薄，平滑肌层灶性排列紊乱并向腔内突起，符合纤维肌发育不良性肾动脉狭窄改变，病灶未见脂质聚集、斑块形成、炎症、坏死、钙化的病理表现 A. HE染色，×200；B、C. PASM染色，×400

2.入院后相关治疗

予血液透析（每周透析3次，每次4小时）联合降压治疗［哌唑嗪（3mg，每6小时1次）、贝那普利（20mg，每天2次）、厄贝沙坦（0.3g，每天2次）、硝苯地平控释片（30mg，每8小时1次）、酒石酸美托洛尔（50mg，每天2次）］。

3.最后诊断

①FMD肾内动脉狭窄；②继发性高血压。

【临床转归】

经治疗，患者头晕、头痛症状明显缓解，全身乏力减轻，血压（140～155）/（90～100）mmHg。患者拒绝行肾动脉造影进一步明确病变情况，症状缓解后出院。出院前复查血尿素氮11.6mmol/L、肌酐801μmol/L。出院后，患者于当地医院行维持性血液透析治疗，1年后因高血压脑出血死亡。

【临床难点】

本病例为肾功能不全合并恶性高血压，起病急骤，病情较严重，可能的病因众多，涉及不同系统的疾病，鉴别诊断较复杂。同时，受患者病情所限，部分检查难以实施。

◆ 目前患者的肾衰竭是否可逆？

患者入院后检查发现高磷血症，甲状旁腺激素水平升高，肾动脉彩超见肾脏血流减少，呈慢性肾功能不全声像，贫血加重，肾脏活检病理表现见肾小球呈缺血改变，一系列线索提示患者可能存在慢性肾功能不全，而肾脏彩超提示双肾大小未明显萎缩，意味着其目前可能在慢性肾病基础上发生急性肾损伤，随着病情进展，肾功能损伤不可逆。

◆ 肾穿刺活检是否为本病例明确诊断的必要手段？

本例患者为年轻男性，病程较长，入院前急性加重，以肾衰竭、恶性高血压为主要特征，住院期间发现蛋白尿、血尿、中度贫血、甲状旁腺功能亢进、高磷血症。综合临床信息，不难想到导致慢性肾衰竭综合征的最常见病因——肾病。首先应根据临床特征进行鉴别，排除继发性肾病。

患者为青年，存在蛋白尿、血尿等肾脏损害表现，无典型过敏性紫癜皮疹，亦无腹痛、恶心、呕吐、血便等胃肠道表现以及关节疼痛、肿胀，不支持诊断过敏性紫癜；患者为男性，非系统性红斑狼疮高发人群，除肾脏损害表现外，无皮肤损害、光敏感、口腔溃疡、关节炎、多浆膜腔积液、神经系统异常、血液系统异常，抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等免疫学指标均为阴性，不支持诊断系统性红斑狼疮；患者否认肝炎病史，无肝损害临床症状和肝功能异常检验结果，“乙肝两对半”阴性，乙肝相关性肾炎可能性很小；患者入院后监测血糖，均在正常范围，可排除糖尿病；患者为青年，体格检查未发现淋巴结肿大、包块，胸部影像学检查未提示肿瘤征象，可排除肿瘤相关肾损害；无高钙血症，血清蛋白电泳等检查结果正常，可排除多发性骨髓瘤等浆细胞病肾损害；ANCA阴性，不支持ANCA相关性血管炎；患者年轻，肾动脉彩超未发现肾动脉狭窄及粥样硬化，肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和大动脉炎可能性小。综合以上考虑，本病例为原发性肾小球肾炎或肾动脉纤维肌性发育不良可能性最大，确诊的金标准为肾穿刺活检结果。另外，本病例需与原发性恶性高血压导致的慢性肾衰竭鉴别，肾穿刺活检可以提供重要信息。

三、点睛析评

通过肾穿刺活检，患者恶性高血压、肾衰竭的原因终于水落石出——FMD肾内动脉狭窄。

肾血管疾病包括肾动脉狭窄以及肾动脉或静脉血栓、栓塞、梗阻等，其中以肾动脉狭窄居多。引起肾动脉狭窄的常见病因有动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性发育不良。目前，动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的首要病因，约占全部肾动脉狭窄病例的70%。纤维肌性发育不良是一种非炎症、非动脉硬化性动脉血管病，病理上以平滑肌细胞发生成纤维细胞样转化为主要特征，可出现纤维增生、胶原沉积、内弹力板分裂、动脉中层弹力纤维减少，既可导致动脉狭窄和闭塞，又可引起动脉瘤和血管夹层，病变呈节段性，可单发或多发，主要累及全身中等大小的动脉，以肾动脉和颈内动脉最常见，常为双侧对称病灶。FMD是相对良性的疾病，只有少数患者会出现症状。累及肾动脉的FMD典型症状为高血压，长期存在或严重的肾动脉FMD可导致严重高血压和肾功能进行性下降。该病患者多为青年人或中年人，女性多见，目前病因尚不清楚，少部分患者有家族史。本例患者的兄长即有FMD肾内动脉狭窄病史。降压药物治疗是肾动脉FMD导致继发性高血压的一线治疗（应遵循高血压药物治疗指南）。对于经内科治疗仍控制欠佳的患者，可考虑手术治疗，包括逐渐腔内扩张术、血管旁路移植术等。对于FMD导致新发高血压的年轻患者，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）可能是有前途的治疗方法。

高血压是内科常见的临床症状之一，其病因众多，如果合并肾衰竭，应注意排查肾病。尿常规、肾功能等检查不能用于明确诊断，肾穿刺活检为诊断肾病的重要手段。肾病常累及多系统，因此不能忽视病史、症状、体征在肾病诊断中的意义，客观、综合地分析所能获得的临床信息，可以为诊断提供重要的线索。