92岁高龄患者，顽固性高血压，给予多种降压药物仍控制不理想，同时伴有急性左心衰竭、低钠血症、肾功能异常，治疗存在多重矛盾，究竟该如何制定最佳降压方案？

【病史摘要】

患者男性，92岁，主因“咳嗽、咳痰1周，发热1天”于2011年1月6日来我院门诊就诊，胸部X线片示左下肺炎，遂以“肺炎”于2011年1月6日收住院治疗。住院期间给予头孢哌酮、莫西沙星静脉滴注抗感染。治疗过程中患者出现食欲减退，每日胃肠道入量100～200ml，血生化提示：血钾2.91mmol/L，血钠124mmol/L，血清白蛋白31g/L，血清肌酐89μmol/L。给予每日静脉补液2000ml，其中生理盐水为500ml/d，静脉补钾3g/d，口服补氯化钠3g/d。2011年1月10日，患者出现血压升高，最高达210/90mmHg，伴胸闷、憋气、端坐呼吸。

既往史：高血压病史21年，血压最高180/75mmHg。平素口服降压药物包括卡维地洛3.125mg、2次/d，硝苯地平控释片30mg、2次/d，奥美沙坦酯20mg、1次/d，螺内酯20mg、1次/2d，血压控制良好。阵发性房颤病史21年。此外，有慢性肾脏病3期、慢性阻塞性肺疾病及2型糖尿病等病史。

【入院时查体】

血压210/90mmHg，心率90次/min，SpO2 88%。

喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心脏听诊律齐，无杂音。双下肢轻度水肿。

【辅助检查】

1.胸部X线检查

肺纹理及双肺门血管增粗、模糊，提示肺水肿。

2.心电图

窦性心律，心电图不正常，T波低平。

3.心脏超声

LVEF 60%，左室整体舒张功能减退。

4.脑钠肽前体

1265pg/ml。

5.肾动脉超声

叶间动脉阻力指数，左侧1.0，右侧1.0。主肾动脉血流峰速，左侧242cm/s，右侧323cm/s。肾动脉/腹主动脉峰值血流比（renal-aortic ratio，RAR），左侧2.444，右侧3.263。腹主动脉血流峰速99cm/s。上述提示：双侧主肾动脉硬化性狭窄。

注：RAR＞3.5，用于诊断内径减少＞70%的肾动脉狭窄。

【入院诊断】

1．肺炎。

2．高血压，3级、极高危。

3．心律失常，阵发性房颤。

4．冠心病，稳定型心绞痛。

5．慢性肾脏病，3期。

6．慢性阻塞性肺疾病。

7．2型糖尿病。

【诊疗思路及首要问题】

患者入院时血压控制相对良好，为什么在住院治疗过程中血压波动极大？当时的诊断考虑什么？针对这样一例高龄老年高血压患者，临床上降压治疗应掌握什么样的原则？是立即降压，还是缓和降压？降压的幅度、速度、给药方式又是如何呢？如何在降压的过程中处理低钠血症？针对慢性肾脏病的患者，在使用RAS系统抑制剂的时候如何取舍？

【诊治经过】

针对患者住院治疗期间出现血压升高、喘憋等病情变化，即刻给予呋塞米10mg滴斗入、硝酸甘油注射液60μg/min微量泵泵入。2天后患者喘憋较前明显减轻，肺部湿啰音减少，但血压仍在200/90mmHg左右波动。1月12日停用硝酸甘油，改为硝普钠18～72μg/min微量泵泵入，用药期间血压维持在150/80mmHg左右，应用3天后停用硝普钠，血压再次升至210/90mmHg。1月15日将静脉降压药物调整为乌拉地尔注射液100～175μg/min，应用2天效果欠佳。在此期间，每日给予呋塞米10～20mg滴斗入。在调整静脉降压药物的同时，积极调整口服降压药物：①自1月10日起将螺内酯由20mg、1次/2d加量至20mg、2次/d。②加服吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/d。③自1月14日停用硝苯地平控释片，改为非洛地平缓释片5mg、2次/d；自1月17日将非洛地平缓释片加量为10mg、2次/d。患者血压自1月19日逐渐稳定在150/60mmHg，至1月26日维持在140/60mmHg左右。至3月1日出院前未再出现明显血压波动，监测血生化提示血清肌酐94μmol/L，血钾4.1mmol/L，血钠140mmol/L，血清白蛋白37mmol/L。

【最后诊断】

1．肺炎。

2．高血压，3级、极高危。

3．急性左心衰竭。

4．心律失常，阵发性房颤。

5．冠心病，稳定型心绞痛。

6．慢性肾脏病，3期。

7．慢性阻塞性肺疾病。

8．2型糖尿病。

【随访】

出院后血压稳定在140/60mmHg左右，后非洛地平逐渐减量至5mg、2次/d。

【诊治心得】

该患者为92岁男性，根据2018年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）颁布的《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》，难治性高血压定义为：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂［血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）］和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。该患者在1月10日出现顽固性血压升高，使用了包括利尿剂、CCB、ARB等降压药物联合降压，但血压仍不能控制在目标水平。所以，该患者可以诊断为难治性高血压。

患者入院时血压控制相对良好，为什么在住院治疗过程中反而成为顽固性高血压？主要考虑以下几个方面：①患者有双侧肾动脉狭窄的病理基础。②患者当时由于食欲下降，每日仅能从胃肠道进食200ml左右，所以当时给予每日静脉补液2000ml左右，医源性的原因导致容量负荷增加，血压升高。③当时化验血生化示低钾、低钠，给予补钾、补钠治疗。在补钠方面给予每日口服氯化钠3g，加上静脉输注的生理盐水500ml/d，每日钠盐摄入7.5～8.0g，这种钠盐摄入导致血压进一步升高。④低钠血症常见原因有缺钠性、稀释性、消耗性。临床上仅根据血钠水平来判断低钠血症有一定的局限性。该患者有肺部感染的病史，感染过程中肺组织可分泌异位抗利尿激素，通过刺激集合管抗利尿激素的V2受体，导致水滞留，引起稀释性低钠血症，血渗透压下降，尿钠及尿渗透压增高，临床上称为抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）。此时，如果加强静脉补液，亦会加重稀释性低钠血症。因此，为了进一步判断有否稀释性低钠，应查血渗透压、尿渗透压、血钠、尿钠，综合评估低钠的原因。如果是稀释性低钠血症，应注意限制入液量，而不是一味补钠。

针对这样一例高龄老年顽固性高血压患者，临床上降压治疗应掌握什么样的原则？是立即降压，还是缓和降压？降压的幅度、速度、给药方式又该如何？

首先，分析该患者血压升高时的病情特点：①短期内血压严重升高，收缩压大于180mmHg；②伴发进行性靶器官功能不全，如急性左心衰伴肺水肿等。众所周知，高血压危象（hypertensive crisis）包括高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies），前者由于合并靶器官的损害，需要住院治疗、立即降压，以阻止靶器官进一步损害，降压药物包括静脉降压药物及口服降压药物；后者由于不合并靶器官的损害，一般不需要住院治疗，调整口服药物即可。该患者收缩压短期内升高超过180mmHg，且合并靶器官损伤。因此，应考虑为高血压急症，治疗上应立即降压，以减少靶器官的进一步损害。我们的降压策略采取了“两步走”的方法：第一步，短期内将血压降至相对安全水平，降压幅度为近期血压升高值的2/3，药物选择上使用静脉降压药物联合口服降压药物；第二步，当把患者血压降至相对安全的水平后逐渐减慢降压速度，减少静脉降压药物的使用，进一步调整口服降压药物。

在调整口服降压药物的过程中，我们将患者入院时服用的硝苯地平控释片改为非洛地平缓释片，并逐渐增加非洛地平缓释片的剂量，由5mg、2次/d逐渐加为10mg、2次/d。如此调整的依据是：①中国约60%的高血压患者属于盐敏感性，所谓盐敏感性高血压，是指由于血压调控机制不足以克服高盐摄入引起的血压升高而导致的高血压。临床上可以通过急性盐负荷试验、慢性盐负荷试验来判断。该患者相当于做了一个慢性盐负荷试验，而他的血压增幅远远超过了试验所规定的增幅大于10mmHg。因此，我们认为该患者属于盐敏感性高血压。在所有的降压药物中，CCB类降压药物更适合于盐敏感性高血压的降压治疗。②该患者系CKD 3期，由于CCB可以扩张肾小球入球小动脉，因此，在中晚期肾损害的患者用药过程中全程不会降低肾小球灌注压。③该患者在血压升高过程中出现急性左心衰、肺水肿。因此，在降压治疗时，我们需要选择一种有高度血管选择性的降压药物，以减少对心肌收缩力、心脏传导的影响。非洛地平的血管/心脏选择性为118∶1，而硝苯地平的血管/心脏选择性仅为14∶1。因此，我们停用硝苯地平，改为非洛地平。

由于该患者系双侧肾动脉狭窄，RAS系统处于相对激活状态，而该患者在住院前一直服用奥美沙坦，ARB类药物在阻断RAS的同时，可能会出现下游醛固酮逃逸现象。ASCOT-BPLA证实：联合平均3种降压药仍无效时，采用螺内酯作为第4种降压药，平均随访1.3年，平均收缩压下降21.9mmHg。Ouzan等证实，相对小剂量（小于100mg/d）的螺内酯可作为治疗顽固性高血压安全、有效的药物。因此，螺内酯加量为20mg、2次/d，以减少醛固酮逃逸。

该患者在调整降压药物过程中，我们注意到一个值得思考和讨论的问题。在患者血压刚开始升高，在还不知道患者有双侧肾动脉狭窄的前提下，曾经将奥美沙坦20mg、1次/d加量为20mg、2次/d，服用3天后血压仍居高不下，这时我们给患者做了肾动脉超声，提示双侧肾动脉狭窄。当时动员患者针对肾动脉狭窄做进一步检查，如增强磁共振成像等，患者家属拒绝，考虑患者为92岁高龄，同时合并CKD 3期、心功能不全等，未再行进一步检查。当时复查血清肌酐示113μmol/L，较入院时有所升高，计算肾小球滤过率是52.6ml/（min·1.73m2）。于是我们组织讨论：患者的血清肌酐升高是否因为加用了奥美沙坦所致？下一步降压治疗，奥美沙坦是继续使用还是停用？我们仔细复习了患者病史，发现患者在住院前1年的时间一直服用奥美沙坦，监测血清肌酐未出现升高趋势，而且血压控制亦相对平稳。因此，我们考虑患者此次血清肌酐升高是由于肺部感染、难治性高血压、急性左心衰等综合因素共同造成，而非ARB所致。2018年中国高血压防治指南（修订版）指出ACEI或ARB类降压药物慎用于单功能肾或双侧肾动脉狭窄，具体到我们这位患者，是停用还是继续使用？我们对该患者服用ARB可能出现的利与弊进行评估：该患者有2型糖尿病、阵发性房颤、心功能不全等病史，高血压合并上述疾病，是使用ARB的强指征。但该患者有双侧肾动脉狭窄病史，服用ARB可能会导致肾功能进一步减退。根据入院前1年来监测血清肌酐动态变化结果，未发现血清肌酐升高。另外，患者双侧肾动脉狭窄目前仅有超声检查结果，尚缺乏更精确的检查手段进一步评估双侧肾动脉狭窄程度。所以，我们综合分析利与弊，决定继续使用奥美沙坦，并且将奥美沙坦的剂量恢复至入院时的20mg、1次/d。同时密切监测血清肌酐、同型半胱氨酸等指标，未发现有升高趋势。这一病例提示我们，在临床治疗过程中，既要紧密结合指南，同时又应密切观察病情，制订个体化方案，以期达到更好的治疗效果。

总之，经过上述调整，患者血压逐渐得以控制，从1月10日收缩压在180～200mmHg逐渐降至160mmHg，最后维持在140mmHg左右。

小贴士

针对难治性高血压、高血压危象患者，仅依靠静脉降压药调整血压效果不理想，需同时积极调整口服降压药。

针对合并心力衰竭的高血压患者，使用CCB降压治疗时可选用高血管选择性的CCB，以减少对心肌收缩力的影响。

针对高血压合并低钠血症，首先判断低钠血症的类型，其次注意平衡补钠与控制血压之间的关系。

针对合并感染的高血压患者，应注意异位ADH增加所致容量增多，降压治疗时注意合理使用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂。

针对高血压合并肾动脉狭窄，在使用ACEI或ARB时，应充分评估降压药物可能带来的利弊，如需使用，应密切监测肾功能情况。总之，应紧密结合指南，同时根据个体差异性制订个体化治疗方案。

（郑瑾　曹瑞华　曹剑）

参考文献

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[3] CHAPMAN N，DOBSON J，WILSON S，et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension Hypertension［J］．Hypertension，2007，49（4）：839-845.

[4] 《中国高血压防治指南》修订委员会，高血压联盟（中国），中华医学会心血管病分会，等．中国高血压防治指南（2018 年修订版）［J］．心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.

（环球医学编辑：常路）