84岁老人，因“右耳周痛1年余、肿胀半年”就医，如何诊治？

病史摘要

患者男，84岁，湖南长沙人，退休人员。因“右耳周痛1年余、肿胀半年”于2016年12月31日入住耳鼻喉科。

现病史

患者2015年底无明显诱因出现右耳周痛，伴有耳闷，自行掏耳朵后可见棉签上有白色样物，不臭，伴有听力下降，有耳鸣，呈“心跳”声音，无头痛头晕，无畏寒发热，未予重视。2016年6月开始出现右耳周围肿胀，触之疼痛明显，左耳无上述症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右耳耳周脓肿”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显变化。

既往史

有糖尿病病史，服药规律。个人史、婚育史和家族史无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸17次/min，血压105/80mmHg。右耳周皮肤肿胀，触痛明显，右外耳道狭窄，右鼓膜无法窥及，左侧耳无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，左鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。

实验室检查与其他特殊检查

耳乳突CT（外院）：右侧乳突炎，右侧颞部囊肿异常信号并周边渗出性改变，考虑感染性病变并脓肿形成；双侧额顶部散在异常信号，多为缺血灶；老年性脑改变；筛窦炎。

入院诊断

右耳周脓肿查因？

临床诊治

临床思维

1.慢性化脓性中耳炎？

患者临床表现为耳周痛，耳内流脓性分泌物1年余，伴有听力下降，耳乳突CT示右侧颞部囊肿异常信号并周边渗出性改变，考虑感染学病变并脓肿形成，需进一步完善相关检验检查，如脓性分泌物培养找病原菌、血常规、PCT等。

2.慢性分泌性中耳炎继发感染？

患者有听力下降，耳内流脓性分泌物，此诊断不能排除，需进一步完善相关检验检查如颞骨高分辨率薄层CT，应警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁间隙，压迫咽鼓管。

诊疗经过

入院后查血常规示：WBC 12.8×10⁹/L，N% 82.7%，Hb 141g/L，PLT 203×10⁹/L，PCT 0.33ng/ml，送耳周脓液行细菌培养，并予以清洗外耳道，头孢曲松抗感染治疗。耳乳突HRCT示：①右侧颞耳部软组织肿胀并颞骨乳突部骨质破坏，原因待查，感染性病变？其他待排；②鼻窦炎。电子耳镜示：左外耳道干洁，鼓膜完整，右外耳道可见较多脓性分泌物，外耳道后上壁稍隆起，表面充血，鼓膜窥不清。

入院1d后脓液细菌培养鉴定结果为肺炎链球菌，2d后药敏结果：对青霉素、头孢菌素、美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺及复方磺胺甲噁唑等敏感，对红霉素及四环素耐药。根据药敏结果，继续头孢曲松抗感染。患者手术指征明确，排除手术禁忌证，于2017年1月6日行“乳突根治术（右耳）”，术后继续抗感染，治疗1周后出院，继续外用左氧氟沙星滴耳剂。

微生物检验

2017年1月2日脓液培养24h后，血平板上可见细小、圆形、湿润、中央呈脐窝状、表面光滑的菌落，四周有草绿色溶血环（图1）。显微镜下为革兰氏阳性球菌，呈矛头状，成双或链状排列（图2）。经质谱鉴定为肺炎链球菌，药敏结果显示对青霉素、头孢菌素、美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺及复方磺胺甲噁唑等敏感，对红霉素及四环素耐药。

图1 耳周脓液标本培养24h，血平板上菌落形态

图2 耳周脓液标本培养24h，血平板上菌落涂片镜检（革兰氏染色×1000）

最终诊断

根据患者临床表现为耳周痛，耳内流脓性分泌物1年余，伴有听力下降；体查发现右耳周皮肤肿胀，触痛明显；耳乳突CT示右侧颞部囊肿异常信号并周边渗出性改变，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，耳内脓液培养分离出肺炎链球菌，最终诊断为：肺炎链球菌中耳炎合并耳周脓肿。

讨论与点评

肺炎链球菌感染引起的中耳炎多见于3岁以下的儿童，而本例患者是一位84岁高龄的老年人，既往有糖尿病病史，因此肺炎链球菌感染可能与老年人机体免疫力差，又伴有慢性疾病等易感染因素有关。肺炎链球菌广泛存在，是口腔和鼻咽部正常菌群，它可通过飞沫、分泌物传播，也可以在呼吸道自体转移。该菌一般不致病，当机体抵抗力下降时，可以穿越黏膜屏障进入血流，引起菌血症和脑膜炎等侵袭性肺炎链球菌疾病，危险因素包括年龄、环境和体质等。2岁以下儿童和65岁以上老人更容易患病。

近年来，世界范围内耐青霉素及多重耐药肺炎链球菌株逐渐增加。本例中肺炎链球菌对青霉素、左氧氟沙星、万古霉素等多种抗菌药物敏感，选用对肺炎链球菌敏感的头孢曲松及左氧氟沙星滴耳剂抗感染治疗，以便保证临床治疗效果，但仍应注意抗菌药物的使用时间，防止出现敏感性下降甚至耐药。

（钟一鸣）

（环球医学编辑：常路）