2024年1月，荷兰、比利时、英国等国学者发表在《Ann Rheum Dis》的一项研究，考察了类风湿性关节炎（RA）患者初始糖皮质激素（GC）桥接是否会随着时间的推移影响GC的使用。
 
RA患者GC桥接治疗 各指南建议不一
 
大量研究已经证明，通过快速抑制炎症，GC作为RA的初始桥接治疗是有效的。该疗法可使健康评估问卷评估的早期功能改善，缓解临床症状，并长期预防关节损伤进展。因此，GC现在通常是早期RA患者初始治疗策略的一部分。然而，观察性研究表明，如果长期使用GC，尤其是在高剂量使用时，会出现严重的安全性问题。因此，2022年更新的EULAR建议指出，在治疗早期RA患者时，只应考虑短期GC桥接治疗，而没有具体说明途径或剂量。
 
另一方面，2021年更新的美国风湿病学会（ACR）指南指出，GC使用相关的毒性可能超过其已知获益。因此，这些指南建议不要进行GC桥接治疗。然而，该建议的证据水平较低，而且是“有条件的”，因为专家小组承认GC桥接可能通常是必要的。此外，ACR小组在讨论中表示，这些反对使用GC的建议是考虑到一旦开始使用GC就很难减少GC，从而导致不必要的GC长期使用。
 
研究人员进行的一项个体患者数据（IPD）荟萃分析发现，在接受GC桥接治疗的临床试验患者中，随后进行的GC使用率较低，并随着时间的推移而下降。因此，未发现GC桥接与不必要的长期使用相关的证据。
 
RA患者接受桥接治疗 临床改善更快、DMARD变化更少、GC的后期使用相似
 
发表在《Ann Rheum Dis》的本研究，在初始接受或未接受GC桥接治疗的RA患者中，比较GC随时间的使用情况。
 
将BeSt、CareRA和COBRA试验的数据合并到IPD荟萃分析中。用混合效应回归分析比较了桥接者和非桥接者在基线后12、18和24个月的GC使用情况。次要结局为基线后24个月的平均累积GC剂量（有无桥接期）、28个关节疾病活动度评分（DAS28）随时间的变化以及疾病改良抗风湿药物（DMARD）数量的变化。
 
252/625名患者（40%）被随机分至GC桥接组（桥接组）。排除桥接期，两组后期GC使用量较低，累积剂量相似。两组之间的平均DAS28相似，但桥接组在前6个月的改善更快（P＜0.001），桥接组所需的DMARD变化显著较少（发病率比0.59（95% CI 0.38～0.94））。在12个月时，桥接组中GC的使用更高（OR 3.27（95% CI 1.06～10.08）），桥接方案导致24个月内累积GC剂量差异为2406 mg（95% CI 1403～3408）。
 
在比较GC桥接和非GC桥接的随机试验中，与非桥接组相比，桥接组的临床改善更快、DMARD变化更少、GC的后期使用相似。正如预期，符合方案的GC桥接导致2年内更高的累积GC剂量。
 
早期RA的最佳桥接策略有待探究 并与不良事件风险仔细平衡
 
RA患者是否开始治疗，包括GC桥接，是正在进行国际讨论的主题，特别是在高剂量和/或长期剂量时。然而，关于（长期）不良事件，特别是医学上无法预防或无法治疗的不良反应，与早期RA患者短期使用GC（即桥接）相关的数据有限。
 
权衡GC（桥接）的获益和危害，结合这一主题的有限证据，导致了关于GC桥接的不同国际建议。EULAR建议（2022年更新）指出，应考虑在一线治疗中使用短期GC桥接，但更新的ACR建议（2021年更新）表明，基于短期GC的获益不会超过初始GC造成的相关毒性的风险，有条件地建议根本不使用GC桥接。最近的一项SLR显示，关于新诊断的RA患者成功停止初始GC桥接治疗的试验很少，也没有观察性队列发表。
 
随后，研究者在既往发表的IPD荟萃分析中结合了已确定的临床试验的原始数据，发现仅少数患者（总人数随着时间的推移而减少）在计划的初始桥接后继续GC。当然，在日常实践中，GC处方并不总是遵循预先定义的GC停药或重启策略，这与本研究中纳入的临床试验相当。本研究测试了初始GC桥接是否会影响患者是否更有可能随着时间的推移（重新）开始GC，从而导致累积GC剂量随时间的差异，或更频繁的DMARD变化，因为有研究表明，疾病活动的快速抑制可能会影响病程和后来对治疗变化的需求。
 
既往一项非随机、前瞻性研究报告了GC桥接组和非GC桥接组之间GC使用的数值差异。此外，CareRA研究已经报告，在随访的第2年，GC桥接组低风险患者的GC累积剂量（包括肌肉内和关节内GC注射）在数值上较低。联合试验未发现后期GC使用有这样的差异，但非桥接组确实比桥接组需要更多的DMARD变化和初始更多的时间来实现较低DAS28。
 
未来研究应侧重于寻找早期RA的最佳桥接策略，包括最佳剂量和持续时间、给药途径，甚至可能是药物类型，并与不良事件的风险仔细平衡。
 
 
 
（选题审校：门鹏  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）