需长期用药是不少类风湿关节炎（RA）患者的痛点。一些患者可以减少药物剂量或种类，以小剂量维持，但极少能够完全停药。到底如何减停药物，目前没有标准方案。2021年5月，发表在《JAMA》的一项研究提示，对于接受传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）RA患者，即便持续缓解12个月，剂量减半也不可行。
 
接受csDMARDs的RA患者缓解时 如何更好减少剂量和停药仍未知
 
RA是一种以关节炎症为特征的慢性炎症性疾病，可能破坏关节并使身体功能受损。RA虽不可治愈，但可通过持续的免疫调节治疗来控制病情。
 
RA治疗的目标是临床缓解和防止关节结构性损伤。疾病早期就开始传统合成改善病情抗风湿药治疗的患者可以实现这一目标，直到疾病活动度达标后可以调整治疗。
 
尽管传统合成改善病情抗风湿药是RA患者的常用治疗，但当患者处于临床缓解时，如何最佳地减少剂量和停药尚不清楚。在一项随机临床试验中，对于处于临床缓解的RA患者，与继续服用传统合成改善病情抗风湿药相比，停止服用传统合成改善病情抗风湿药的患者RA恶化率增加。观察性数据显示，逐渐减量或停药传统合成改善病情抗风湿药与耀斑发生率增加有关，快速重新开始治疗与耀斑后恢复缓解的可能性增加有关。
 
生物DMARDs、传统合成改善病情抗风湿药联合生物DMARDs逐渐减少剂量的研究表明，这一策略可能适用于疾病活动度持续极低的患者，但目前尚不清楚这些数据是否适用于仅使用传统合成改善病情抗风湿药获得缓解的患者。
 
最新研究：持续缓解的RA患者 csDMARDs剂量减半恶化风险增加
 
发表在《JAMA》上的ARCTIC REWIND研究，是一项在挪威10家医院开展的多中心、随机、平行、开放标签的非劣效性研究，在持续缓解的RA患者中，评估了与持续稳定使用传统合成改善病情抗风湿药治疗相比，逐渐减少传统合成改善病情抗风湿药剂量对RA恶化风险的影响。
 
纳入160名于2013年6月～2018年6月接受稳定传统合成改善病情抗风湿药治疗并缓解12个月的RA患者，最末一次随访是2019年6月。
 
患者被随机分配到传统合成改善病情抗风湿药剂量减半组（n=80）或传统合成改善病情抗风湿药稳定剂量（n=80）组。
 
主要终点指标是自基线至12个月随访期间疾病突然恶化的患者比例，定义为疾病活动性评分（DAS）大于1.6（RA缓解的阈值）、DAS评分增加0.6或以上、至少有2个关节肿胀等组成的复合指标。如果患者和研究者都认为发生了有临床意义的疾病恶化，那么研究也认定为疾病恶化。非劣效性界值设定为20%的风险差。
 
纳入的160例患者（平均年龄55.1[11.9]岁；66%女性）中，156人随机分组，其中没有任何重大违反方案的155例患者纳入主要分析人群（77名接受传统合成改善病情抗风湿药剂量减半，78名接受稳定剂量传统合成改善病情抗风湿药）。
 
剂量减半组有19例（25%）患者发生恶化，而稳定剂量组有5例（6%）（风险差异，18%[95% CI，7%～29%]）。
 
剂量减半组有34例（44%）患者发生不良事件，稳定剂量组有42例（54%）患者发生不良事件，没有1例导致研究终止。无死亡病例。
 
因此，在接受传统合成改善病情抗风湿药治疗的缓解期RA患者中，在12个月内疾病恶化患者百分比方面，剂量减半与稳定剂量组没有表现出非劣效性，稳定剂量组恶化的患者明显更少。这些结果不支持缓解期RA患者剂量减半。
 
csDMARD治疗的RA患者 或不应随意剂量减半
 
该研究纳入了持续缓解至少12个月且没有关节肿胀的RA患者，并采用了包括广泛关节检查的一系列缓解标准。
 
在风湿性关节炎药物减量策略（TARA）研究中，189名患者1年的恶化率为33%；然而，这些患者仍在使用肿瘤坏死因子抑制剂。
 
在正缓解RA患者减少剂量治疗（RETRO）研究中，传统合成改善病情抗风湿药和生物DMARDs同时减少到一半剂量，36名患者观察到39%的恶化率。与当前试验的结果相比，RETRO研究中持续稳定治疗的患者恶化率增加（16%），这可能反映出纳入标准不太严格。
 
对于接受传统合成改善病情抗风湿药治疗持续缓解的RA患者，目前的治疗建议是可以考虑逐步减少传统合成改善病情抗风湿药剂量。然而，这一建议是基于相对较低质量的证据。对这一话题进行更多研究将有助于解决不确定性的问题，例如，是否有可能确定哪些患者可以成功减量治疗。
 
总之，该研究表明，接受传统合成改善病情抗风湿药治疗持续缓解的RA患者，不支持剂量减半。
 
 
 
（选题审校：程吟楚  编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）