2014年，大病保险、分级诊疗等一系列政策不断深化突破，传统医药行业进一步扩展，药价改革方案出台，回顾这一年，深化医改下大力气啃“硬骨头”。专家分析指出，相比前几年完善基本医保、基本药物制度等工作，2014年的医改已触及更深层次的矛盾和机制。2014，深化医改第5年，会拿出怎样的成绩单？

一、大病保险试点全面推进

政策回顾：1月28日，国务院医改办发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知，2014年将全面推开城乡居民大病保险试点工作。通知要求，已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督。同时鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。

点评：大病患者的就医负担进一步减轻，可有效避免因病致贫现象发生。但随着我国流动人口的增加，尤其是患大病、慢性病的家庭，医保异地报销个人负担重、手续烦琐、报销周期长等问题已成为很多人的一块“心病”。早日实现“全国漫游”将是实现大病保险“兜底”作用的关键。

前景展望：12月24日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。这是中国对备受老百姓关注的医保“漫游”问题做出的实质性推动。意见明确，2015年中国将基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算。据测算，医保省内“漫游”可以解决90%的异地就医问题。这对于实现大病保险“兜底”作用绝对是一大利好。

二、医疗器械监管条例修订

政策回顾：3月7日，国务院颁发2014年2月12日国务院第39次常务会议修订通过的《医疗器械监督管理条例》，自2014年6月1日起施行。新《条例》明确了对医疗器械“先产品注册、后生产许可”的监管模式，规定了生产企业在有医疗器械产品注册证的情况下，可以申请医疗器械生产许可。新《条例》还增加了医疗器械不良事件的监测制度、注册医疗器械的再评价制度、医疗器械的召回制度。

点评：新版《医疗器械监督管理条例》的出台意味着行业监管将更加趋向严格，不规范经营企业生存空间将逐渐被挤压，医疗器械行业将更加规范。并且，“先产品注册、后生产许可”监管模式的改变，既进一步鼓励企业创新，又将减少企业在产品获得注册前的投入。

三、县级公立医院改革步伐加快

政策回顾：3月26日，国家卫计委、财政部、中央编办、国家发改委和人社部联合印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，加快县级公立医院改革步伐。《意见》要求，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；坚持以改革促发展，加强以人才队伍为核心的能力建设，不断提高县级公立医院医疗卫生服务水平。2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市），2015年全面推开。

点评：县级公立医院改革时间表路线图的敲定，为缓解基层“看病难”、“看病贵”开出了一剂良药。

前景展望：中国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数的70%以上，但其承担的医疗服务与其功能定位仍不匹配。2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标有差距。

权威人士指出，第一批县级公立医院综合改革试点运行后发现，目前县级医院改革还有三大难题需要解决：从近期看，中央财政继续对开展改革试点的县级医院给予补助，非常有必要。但如何使这种补偿科学、合理、可持续，还需要深入思考。其次，如何落实政府办医职责。中央和各级地方政府尤其是县级政府，需要划分和确定对公立医院的投入责任。最后，要强化费用监管。把控制医疗费用不合理过快增长，作为衡量县级公立医院改革成效的重要指标。特别注意取消药品加成政策后，有医生可能利用医疗服务信息不对称的特点，通过大处方、提高检查费、多开检查单等办法来增加自身收入，加重患者负担，抵消了取消以药补医政策的实施效果，对这种行为要采取措施严加防范。

医疗关键靠人，没有优秀医疗人才，强基层成空话。但现实情况是“大医院人才汇聚，越往下越少”。其次，在物质资源的分配上，药物分配问题尤为突显。全国各地基本情况都是一样，越往上走配得越多，越往下配得越少。基层医疗机构的功能定位是慢病、常见病、多发病等，而大医院是急难重症，但是现在药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制。因此，开展基层首诊，病人的用药在基层医疗机构却可能不被满足。

“看病贵、看病难”主要难在公立大医院，其根源还是医疗资源按行政级别配置的制度，使得大医院聚拢了顶尖的专家，汇集了大量的医疗资源，而基层医疗机构能力不足，只能沦为新人的训练场，基层与社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而也无法形成分级诊疗制度。

四、严肃立规打击医闹

政策回顾：4月24日，最高法、国家卫计委等部门公布《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，对殴打医疗人员或故意伤害医务人员身体等6类涉医违法犯罪行为进行严惩。意见要求，公安机关要加大对暴力杀医、伤医、扰乱医疗秩序等违法犯罪活动的查处力度，接到报警后应当及时出警、快速处置，需要追究刑事责任的，及时立案侦查，全面、客观地收集、调取证据，确保侦查质量。人民法院应当加快审理进度，在全面查明案件事实的基础上依法准确定罪量刑，对于犯罪手段残忍、主观恶性深、人身危险性大的被告人或者社会影响恶劣的涉医犯罪行为，要依法从严惩处。

点评：该《意见》的出台，将解决医疗纠纷拉回了法治轨道，有效遏制暴力伤医事件发生，维护正常的医疗秩序，有利于构建和谐医患关系。

前景展望：医疗纠纷能否“解结”？严惩医闹有利于将医患纠纷处理拉回法治轨道。但医患矛盾归根结底是医疗资源、技术和保障跟不上患者的需求，合理配置医疗资源、建立科学的分层诊疗、增加医患沟通时间等是化解矛盾的根本。

五、医患须签不收送“红包”协议

政策回顾：国家卫计委要求，5月1日起开展医疗机构和住院患者签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》工作。全国二级以上医疗机构，患者住院24小时内，须由主管医师或病区主治医师负责与患者及其家属进行沟通，并签订不收、不送“红包”协议。

点评：“红包”能否根除，仅靠一纸协议不够，还需要有“治本之策”，配套的政策措施跟进，让医生获得体面收入，才能真正消除“红包”现象。

前景展望：红包能否“签灭”？劳动得不到合理体现加上人情原因，是红包盛行的重要原因，也突显了医患信任的削弱。杜绝红包还应在根上动刀下猛药，在重建医患信任、提高医生收入的同时，严惩收受红包行为。

六、网上售药办法征求意见

政策回顾：5月28日，国家食品药品监管总局《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》公开征求意见。意见稿取消了现行管理办法中“依法设立的药品连锁零售企业”才能开展互联网药品交易的条款限制，还明确互联网食品药品经营者“可以委托物流配送企业储存和运输”。

点评：准入门槛降低，一系列放开条款，将促进医药电商行业增长，互联网药品市场将迎来进一步发展的“春天”。

前景展望：实际上，针对互联网药品销售，各国态度并不一致。瑞士、意大利、西班牙等国禁止网上售药；瑞典的互联网药品经营权由一家国营企业独享；法国仅允许非处方药通过网络销售；美国、英国、日本在严格监管的基础上允许网上售药；荷兰则对此持完全放开态度。

当前，众多互联网电子商务公司已经开始对药品销售动脑筋了。在一些电子商务平台，已经有了药品销售的专门频道。

互联网销售处方药是大势所趋。有利于医药电商的创新和竞争，对消费者来说也是一项利好政策，有利于破除目前医院“垄断”处方药和“以药养医”的怪象。但监管是焦点。互联网售药的IP地址、交易发生地不一致，网上取证很困难，且很多时候不能作为法律证据，针对互联网售药的监管还处在起步阶段。需要做的是把正规的市场培育起来，取缔非法的网店。

七、中医药立法进程加快

政策回顾：7月24日，国务院法制办公室发布《中华人民共和国中医药法（征求意见稿）》公开征求意见的通知。该意见稿明确国家实行中西医并重的方针，充分发挥中医药在医药卫生事业中的作用。同时，意见稿要求建立符合中医药特点的管理制度，并将每年10月11日定为“中医药日”。

点评：中医药将迎首部法律出台，《中医药法征求意见稿》的推出，对中医、中药的发展进行了符合中医药规律的规定，对促进我国中医药发展举足轻重。

八、开放外资办医

政策回顾：7月25日，国家卫计委、商务部发布关于开展设立外资独资医院试点工作的通知，允许境外投资者通过新设或并购的方式在北京市、天津市、上海市、江苏省、福建省、广东省、海南省设立外资独资医院。

点评：开放外资办医是促进社会资本办医的又一政策突破，引进国外医疗技术、人才、设备和管理模式，有利于进一步促进办医主体多元化。但是，社会资本进入医疗领域还存在政策法规细则标准滞后、人才缺乏、融资难等“梗阻”亟待根本解决。各地需要科学规划合理配置医疗卫生资源，落实公平待遇，让社会资本更便捷进入医疗领域，进一步激发市场主体活力。

九、分级诊疗试点启动

政策回顾：国家卫计委新闻发言人宋树立10月9日在例行新闻发布会上介绍，我国将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。目前，江苏、四川、浙江、青海等省分别以省政府名义或多部门联合印发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、考核评价等方面对分级诊疗做出了相应规定。北京、上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出了制度安排。为进一步推动分级诊疗工作，国家卫生计生委对全国分级诊疗制度的建立和实施情况进行了梳理，在总结试点工作基础上，正在研究起草相关文件。

点评：分诊医疗改革的思路、目标意见已确定，但是详细具体的路径、可操作的细则还有待顶层设计。

前景展望：“基层首诊”、“双向转诊”，这是一个堪称完美的技术路线。但是，现如今许多患者来社区医院仍然并非“就诊”，而是在大医院“就诊”后，到社区医院输液、换药。与此形成鲜明对比的是——大医院依旧人满为患。

老百姓希望身边就有“庙”，“不排队”、“服务好”，但更重要的是，“庙”里得有信得过的“菩萨”。众所周知，制约着中国分级诊疗制度难以建立的原因，主要在于资源分布不均。除此之外，城乡之间和区域之间医疗资源也不均衡。百姓的就医观念，也是分级诊疗推进困难的原因之一。

尽管有很多难题，对于社区医院的未来，我们还是应充满信心：如果我们能够通过宣传、教育和典型示范让各方都认识到社区医院不仅仅是“治病救人”，参与“健康体系建设”的人群就会逐步加大，而参与人群在社会总人口中占到相当比例时，“政府推动”就会变成“社会潮流”，情况就会与今天完全不同。

十、药价改革方案出台

政策回顾：11月25日，国家发改委下发《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，对药品价格形成机制进行改革，取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成。同时对取消政府定价后的监管措施做了明确规定。取消药品政府定价后，将按照“统筹考虑、稳步推进”的要求，从四个方面加强监管，促进建立正常的市场竞争机制，引导药品市场合理形成价格。

点评：取消药品政府定价后，由于有招标采购机制的约束，医院销售的药品价格不会上涨，但不排除改革初期，在社会零售药店销售的部分药品价格会有所上涨。总体上看，由于有医保支付标准的引导，以及药品招标采购机制和医保控费机制的综合制约，加之对市场交易价格监测监管工作的强化，绝大部分药品市场交易价格不会上涨。长远看，医保支付标准对市场交易价格具有较强的引导作用，特别是改革后建立了节约采购成本收益归医院的机制，医院有动力压低采购价格，加之医保支付标准实行动态调整，经过几轮调整后，医保支付标准就可以反映市场的真实情况，使药品市场价格保持在合理的水平上。

（环球医学编辑：常 路 ）