欧洲一项试验的亚分析显示，卒中患者再次卒中的风险较高，但口服依度沙班抗凝并未显著降低第二次卒中的风险，大出血风险是不使用抗凝药物的四倍多。

5月19日，德国汉堡大学心血管中心心脏病学主任Paulus Kirchoff医学博士于在2024年心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）年会上介绍NOAH-AFNET 6试验的亚分析时表示，既往卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）与治疗效果之间无相互作用，主要结局和安全性结局也是如此。然而，有信号表明，随机接受抗凝的既往卒中患者会发生更多的安全性事件。

亚分析纳入2536名NOAH-AFNET 6患者中的253名卒中或TIA且检测到房颤（atrial fibrillation，AF）的患者。NOAH-AFNET 6纳入≥65岁且至少有一种额外CHA2DS-VASc风险因素的患者，以及≥75岁且检测到亚临床AF发作至少6分钟的患者。患者被随机分为依度沙班组或非抗凝组，但在试验入组时，非抗凝组53.9%服用阿司匹林。依度沙班抗凝对卒中发生率或其他心血管结局无显著影响。

亚分析结果 

在亚分析中，依度沙班组和非抗凝组的卒中、系统性栓塞和心血管死亡（主要结局）的复合结局相似[14/122名患者（11.5%） vs 16/131名患者（12.2%）；5.7% vs 6.3%/患者·年] 。

依度沙班组和非抗凝组的复发性卒中发生率也相似[4/122名患者（3.3%） vs 6/131名患者（4.6%）；1.6% vs 2.3%/患者·年]。每组有8例心血管死亡。

然而，依度沙班组患者的大出血发生率显著较高。

Kirchoff介绍：“这是一项亚分析，因此我们所看到的患者事件数量并不能得到确切的答案，但我们确实看到，在NOAH既往卒中或TIA的患者组中，有10例大出血。这10例大出血中有8例发生在随机接受依度沙班治疗的患者中。”

NOAH-AFNET 6试验的结果已与ARTESiA试验进行比较。ARTESiA试验比较了亚临床AF患者接受阿哌沙班和阿司匹林抗凝，并在HRS 2024上发表。ARTESiA显示，阿哌沙班显著降低了卒中和全身栓塞的风险。

Kirchoff介绍，在ARTESiA中，当患者被随机分配到不进行抗凝时，每个人都在服用阿司匹林；在NOAH中，只有大约一半的人在服用阿司匹林。

两项研究抗凝组和非抗凝组的心血管死亡结局相似。Kirchoff说：“这并不显著；这可能是偶然的，但这绝对不是我们在抗凝试验中看到的死亡人数减少。当你看早期抗凝试验的荟萃分析时，死亡人数减少了三分之一，而我们现在讨论的是更小的降低。”

这项研究表明，需要更好的方法来评估卒中风险。Kirchoff说：“我们需要新的标志物。其中一些可能存在于血液或影像学检查中，也可能存在于遗传学中，从我的角度来看，我们现在有了第一个证据，表明AF负担非常低的患者卒中率很低。需要更多的研究来更好地了解AF特征和卒中风险。”

AF治疗进入“灰色地带”

新泽西州哈肯萨克大学医学中心的电生理学家Taya Glotzer医学博士认为，NOAH-AFNET 6的结果加上ARTESiA的结果，正在改变卒中患者的抗凝模式。

她说：“在ARTESiA研究中，卒中患病率每年仅降低0.44%，治疗所需人数为250人。在NOAH-AFNET 6的主要试验中，卒中患病率降低了0.2%，需要治疗的人数为500人，而在NOAH既往卒中患者中，减少了0.7%，需要治疗人数为143人。”

她指出，这些试验中，没有一项能达到每年降低1%～2%的抗凝治疗一级推荐标准，但它们确实表明，既往卒中患者的卒中率“非常非常低”。

Glotzer表示：“在2024年之前，我们知道什么是非黑即白；我们知道谁应该抗凝，谁不应该抗凝。现在我们正处于灰色地带，试图平衡卒中和出血的风险。我们必须个体化处理或希望进行亚研究，也许可以使用CHA2DS-VASc评分或其他关于左心房的信息，来帮助我们为这些患者做出决策。这不仅仅是非黑即白这么简单。”

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