43岁男性，因体检发现腹水2个月入院。患者有多浆膜腔积液、嗜酸性粒细胞明显增高、T-SPOT阳性、胸部影像学检查考虑肺结核可能，给予诊断性抗结核治疗，带药出院。患者出院后规律抗结核治疗，但复查发现仍有多浆膜腔积液。此外，无明显诱因发现右侧腹部出现游走性包块，当地行穿刺活检，病理初步回报考虑间叶组织源性肿瘤，遂再次入院，但经过检查后未找到肿瘤相关证据。该患者所患何病？

一、病史简介

（一）一般资料

男性，43岁，湖南省娄底市新化县人，2017年10月16日入住我院消化内科。

（二）主诉

体检发现腹水2个月。

（三）现病史

患者诉2个月前体检发现腹水，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，为求进一步诊治入我院。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重未见明显变化。

（四）既往史

否认“肝炎”“结核”等传染病及其接触史，无外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（五）个人史

生于原籍，未久居外地。无血吸虫疫水接触史，吸烟10年，20支/d。

二、入院检查

（一）体格检查

1.体温36.7℃，心率86次/min，呼吸14次/min，血压110/84mmHg。

2.神志清楚，查体合作，自主体位，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

3.胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率86次/min，未闻及杂音。

4.腹平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，双下肢无浮肿。

（二）实验室检查

1.腹部CT

①少量腹水，大网膜增厚，密度增高，肝内多发斑片状低密度灶，肝门区、胃及胰周、腹膜后多发大小不等淋巴结，性质待定：结核可能，恶性肿瘤待排；②左肾小结石；③胃窦部胃壁稍增厚；④脾内多发钙化灶。

2.腹水彩超

腹腔积液（不宜穿刺定位）。

（三）诊断思路

从引起腹水常见病因入手，完善相关检查以鉴别诊断。

脏器原因：心、肝、肾、胆胰；

感染性：结核感染？

肿瘤性；

风湿结缔组织疾病；

营养不良性。

（四）完善相关检查

1.血常规 WBC 11×109/L，Hb 153g/L，PLT 432×109/L，嗜酸性粒细胞5.4×109/L，嗜酸性粒细胞百分比49%。

2.大便常规及尿常规无异常。

3.肝功能+肝病酶学 ALB 36.3g/l，GLO 44.3g/l，AKP 183.5IU/L，余无异常。

4.血淀粉酶、肾功能、血脂、电解质、血清同型半胱氨酸、凝血常规、血糖无明显异常。

5.输血前四项示阴性。肝炎全套示HBeAb阳性，HBcAb阳性，余均为阴性。自身免疫性肝炎全套阴性。

6.ESR 91mm/h，CRP 17.9mg/L。

7.结核抗体阴性。

8.T-SPOT 阳性（A：7，B：13）。

9.肿瘤标志物12项 铁蛋白328.73ng/ml，CA12-5 81.19KU/L，余无异常。

10.心电图未见明显异常。

11.胸片 ①支气管疾患；②双肺野结核（伴纤维化）？③双下肺野索条影：炎症？其他？④右侧胸腔少量积液（图1）。

12.胃镜 慢性（非萎缩性）浅表性胃炎（图2）。

13.肠镜 结肠多发息肉。病理：（横结肠）炎性息肉，淋巴组织增生（图3）。

图1 胸片（2017年10月）

图2 胃镜

图3 肠镜

（五）第一次出院诊断及治疗

1.根据目前病史及检查结果，可基本排除脏器原因（心、肝、肾、胆胰）、风湿结缔组织疾病、营养不良等病因；肿瘤性目前暂无依据；是否为感染性？

2.患者有多浆膜腔积液、嗜酸性粒细胞明显增高、T-SPOT阳性、胸部影像学检查考虑肺结核可能，腹腔多发淋巴结肿大，可以用一种疾病解释吗？

3.出院诊断

多浆膜腔积液（结核可能性大）

肺结核（伴纤维化）

腹腔淋巴结肿大（结核可能性大）

4.治疗 异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联诊断性抗结核治疗，并护肝治疗，带药出院。

（六）出院后病情变化及第二次入院

1.患者出院后未诉特殊不适，规律抗结核治疗，复查发现仍有多浆膜腔积液。

2.2018年3月无明显诱因发现右侧腹部出现游走性包块，当地行穿刺活检，病理初步回报考虑间叶组织源性肿瘤。

3.患者为求进一步诊治，于2018年4月再次入住我科。

4.再次入院体格检查 体温36.7℃，心率86次/min，呼吸16次/min，血压110/84mmHg，神清合作，自主体位，面色灰暗，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界向两侧扩大，心率86次/min，心音低，心音遥远，未闻及其他杂音。毛细血管搏动征阳性。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右下腹可扪及一花生米大小肿块，形态欠规则，边界不清，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，双下肢无浮肿。

（七）复查相关检查

1.血常规 WBC 7.8×109/L，Hb 134g/L，PLT 334×109/L，嗜酸性粒细胞2.6×109/L，嗜酸性粒细胞百分比32.9%。

2.尿常规、大便常规+OB正常。

3.肝功能 白蛋白39.2g/L，余正常。

4.ESR 56mm/h，CRP 9.47mg/L。

5.肿瘤标志物12项 CA12-5 173.72IU/ml，余无异常。

6.T-SPOT 阳性（A：6，B：12）。

7.腹部超声肝门区、胰周多发淋巴结肿大。

8.腹膜超声未见明显增厚。

9.右侧腹壁皮下软组织彩超右侧腹壁混合性肿块。

10.胸片 ①支气管疾患；②双肺野结核（伴纤维化）？③双下肺炎症较前进展；④双肺胸腔积液较前进展（图4）。

图4 胸片（2018年4月）

11.胸腹部盆腔CT平扫增强 对比影像归档和通信系统（PACS）2017年8月29日检查：①腹水较前增多，伴部分腹膜带状稍增厚，性质待定，请结合实验室检查；②胰周脂肪间隙显示较前清晰，左侧肾前筋膜增厚较前缓解；肝门区、胃及胰周、腹膜后见多发大小不等淋巴结影较前缩小；③右侧腹外斜肌肿胀，原因待查：炎症？挫伤？请结合临床及必要时磁共振追踪复查；④慢性支气管疾患，肺气肿，肺大疱形成，右中肺、左上肺下舌段及双下肺纤维化；⑤双上肺陈旧性肺结核；⑥双侧胸腔积液，相邻肺组织膨胀不全；纵隔胸膜腔及心包腔少量积液（图5）。

图5 胸腹盆腔CT

12.心脏彩超示心包积液。

13.腹部超声示肝门区、胰周多发淋巴结肿大。

14.腹膜超声示未见明显增厚。

15.右侧腹壁皮下软组织彩超示右侧腹壁混合性肿块。

16.完善左侧胸腔穿刺置管术并送检胸腔积液。

常规示黄色，混浊，比重1.027，李凡它试验（+），细胞总数1220.0×106/L，WBC 720.0×106/L，单核细胞75.0%。

生化示 TP 45.0g/L，ALB 25.5g/L，LDH 190.0IU/L，ADA 9.3IU/L。

胸腔积液抗酸染色示阴性。

17.完善心包穿刺置管术并送检心包积液。

常规示黄色，混浊，白细胞（镜检）3+/HP，红细胞（镜检）1+/HP，脓细胞0～1个/HP，多核细胞95.0%。

生化示 TP 72.3g/L，ALB 31.9g/L，LDH 2 675.0IU/L，ADA 37.1IU/L，抗酸染色阴性。

肿瘤标志物12项CA12-5 828.43IU/ml。

病理回报：（心包积液涂片、细胞蜡块、液基细胞学）见大量淋巴细胞、中性粒细胞、个别组织细胞，未见肿瘤细胞。

三、临床分析

（一）病例特点回顾

1.中年男性患者，病程8个月。

2.多浆膜腔积液，腹壁游走性包块。

3.嗜酸性粒细胞持续性升高，T-SPOT阳性。

4.影像学提示多浆膜腔积液，腹膜增厚，淋巴结增大，肺部多形性病变。

5.抗结核治疗后病情进展。

6.胸腔积液及心包积液送检提示渗出液，未找到结核及肿瘤相关证据。

（二）诊断分析

患者以腹水为首发症状，我们从腹水查因入手进行分析（图6）。

1.多浆膜腔积液患者，虽然肺部有陈旧性结核病灶，T-SPOT多次复查阳性，经过抗结核治疗后，病情进展，多浆膜腔积液较前明显加重，可排除结核诊断。

2.胸腔积液及心包积液送检提示渗出液，多次送检未找到肿瘤相关证据。

3.患者多次复查嗜酸性粒细胞，均明显增高，需排除寄生虫感染、血液系统疾病可能，完善寄生虫全套、大便找寄生虫、腹部肿块病检、骨髓穿刺等相关检查进一步明确诊断。

图6 漏出液和渗出液对比

四、进一步检查、诊治过程及随访

（一）进一步完善检查

1.骨髓细胞学检查

骨髓增生活跃，粒系活跃，红系偏低，嗜酸性粒细胞升高，占26.5%，浆细胞占2.5%。

2.寄生虫全套

肺吸虫抗体阳性，血吸虫抗体弱阳性。

3.湘雅医学院寄生虫教研室

血肺吸虫抗体阳性，大便未见肺吸虫及其他寄生虫虫卵及成虫，胸腔积液肺吸虫抗体阳性，F-ELISA阳性。

4.腹壁肿块活检病理

（腹壁肌层肿块）送检肌肉脂肪组织中见大量嗜酸性粒细胞浸润，区域坏死，嗜酸性肉芽肿及夏科雷登结晶形成，考虑寄生虫感染（图7）。

图7 腹壁肿块病理

（二）补充病史

患者幼时及两年前有生食螃蟹史。

（三）诊断

肺吸虫病

嗜酸粒细胞增多症

嗜酸性肉芽肿

多浆膜腔积液（肺吸虫所致可能性大）

腹壁肿物（肺吸虫所致可能性大）

（四）治疗

1.吡喹酮每天3次，每次25mg/kg，口服，连服3天，1周之后复查，若未完全缓解，再次予以吡喹酮驱虫治疗1疗程。

2.监测患者嗜酸性粒细胞、胸腔积液、腹水及皮下包块变化。

3.禁止再次食用生的螃蟹及青蛙等。

（五）随访

患者口服吡喹酮治疗3个周期后复查。

1.血常规 WBC 6.0×109/L，Hb 143g/L，PLT 336×109/L，嗜酸性粒细胞0.42×109/L↓，嗜酸性粒细胞百分比7%↓。

2.肝功能、肝病酶学 正常。

3.ESR、CRP 正常。

4.胸腹部超声 胸腔及腹腔未见明显积液声像。

5.心脏彩超 心包腔内未见明显液性暗区。

五、最后诊断及诊断依据

（一）最后诊断

肺吸虫病（paragonimiasis）

（二）诊断依据

中年男性患者，有食或半生食含囊蚴的蝲蛄（小龙虾）、溪蟹或沼虾、溪水等病史，有游走性皮下包块等。痰、粪或各种体液找到虫卵或皮下结节等活检虽未找到虫卵、童虫或成虫，但免疫学检测阳性。

六、MDT专家点评

近年来肺吸虫病误诊率高，除了由于肺吸虫病临床表现复杂多样，局部症状不典型之外，主要是医务人员对本病认识不够，惯性思维，仅仅考虑常见病、多发病，而造成误诊。

七、经验与体会

肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，为卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫等并殖吸虫寄生人体所致的一种自然免疫源性疾病。

人因生食或半生食含囊蚴的蝲蛄（小龙虾）、溪蟹或沼虾、溪水等感染。

主要是由于成虫、童虫虫体和虫卵在人体的肺、支气管、胸膜及其他器官组织游走、寄生和沉着或其他代谢物等抗原物质所造成的机械性、毒素性炎症及免疫病理反应损害（图8）。

图8 肺吸虫生活史

本病多发生于青壮年男性，这可能与个人的饮食习惯有关。潜伏期长短差异悬殊，可至数天到十余年，大多数在一年内。起病多缓慢，临床表现以呼吸系统症状（咳嗽、咳痰、胸痛、喘息等）及皮下结节或包块，也可以有腹痛、腹泻、头痛、癫痫发作等。

斯氏狸殖吸虫可引起明显嗜酸性粒细胞升高，肺损害相对较轻，很少有典型的咳铁锈色痰或烂桃样痰，胸腔积液多见。主要临床表现是皮下包块，肝损害、脑内伴蛛网膜下腔出血等也较常见[1]。

胸部影像学在感染早期可见隧道样、毛玻璃样或斑片状浸润影，还可见单侧或双侧胸腔积液，感染后期表现多样化，可见囊肿样透亮区，斑片状、条索状、结节状等影像。斯氏狸殖吸虫典型肺部X线变化少见，部分患者看见小片浸润阴影，胸腔积液多见[2]。

诊断标准：①有食或半生食含囊蚴的蝲蛄（小龙虾）、溪蟹或沼虾、溪水等病史；②有长期咳嗽、咳铁锈色痰或癫痫、头痛、瘫痪等，或有持续性皮下结节或包块等，或有游走性皮下结节或包块等；③痰、粪或各种体液找到虫卵或皮下结节等活检找到虫卵、童虫或成虫是确诊的依据；④免疫学检测的特异性和敏感性高，有助于诊断（对病原学诊断比较困难的斯氏狸殖吸虫尤为重要）[3]。

鉴别诊断：肺吸虫病易与结核性渗出性胸膜炎、肺炎、特发性嗜酸性粒细胞增多综合征、肺癌等相混淆[4]。