41岁女性，反复皮肤、巩膜黄染10年，腹痛、腹泻7年，加重伴发热5天，病因到底是什么？

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：女性，41岁。

入院时间：2010年6月23日。

主诉：反复皮肤、巩膜黄染10年，腹痛、腹泻7年，加重伴发热5天。

现病史：10年前患者因黄疸于外院行肝脏穿刺，病理诊断为“原发性胆汁性肝硬化”，7年前因腹痛、腹泻，肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”（图1），予保肝利胆以及柳氮磺胺吡啶、5-氨基水杨酸等抗炎治疗，症状迁延。4个月前，患者因“子宫肌瘤、右侧卵巢囊肿”于当地医院行“子宫次全切除、右侧卵巢囊肿及附件切除术”，术后1个月出现直肠阴道瘘及直肠狭窄，于外院置入直肠支架，腹痛改善。10天前，患者直肠支架脱落，腹痛加重，皮肤、巩膜黄染明显加重，并间断发热，遂收住入院进一步诊治。

既往史：8年前因胆囊结石行“胆囊切除术”，4年前行“ERCP+胆总管取石术”，其他无特殊。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病等家族史，家族中无类似疾病患者。

图1 2004年结肠镜示结肠黏膜散在充血、糜烂，血管纹理欠清

2.入院查体

3.入院辅助检查

（1）实验室检查：

（2）立位腹部X线平片：

（3）全腹部CT平扫+增强：

图2 立位腹部X线平片示肠梗阻

图3 全腹部CT平扫及增强

a. CT平扫示脾脏明显大；b、c. CT平扫及增强示升结肠局部管壁水肿明显，增强后强化，管腔狭窄

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结及诊断思路：明确。

（2）入院初步诊断：

       原发性胆汁性肝硬化

       结肠克罗恩病待排除

5.后续检查

（1）MRCP示胆囊切除术后，肝内外胆管弥漫性节段性狭窄及扩张，胆总管下段多发结石，脾明显大（图4）。内镜下逆行胆管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERC）显示肝内外胆管弥漫性节段性狭窄及扩张，胆总管多发结石（图5），行内镜下取石治疗术后黄疸明显减退，2天后患者再次出现阵发性脐周剧烈绞痛，并进行性加重，转外科手术治疗。

图4 MRCP示胆囊切除术后，肝内外胆管弥漫性节段性狭窄及扩张，符合原发性硬化性胆管炎诊断，胆总管下段多发结石

图5 内镜下逆行胆管造影示肝内外胆管弥漫性节段性狭窄及扩张，符合原发性硬化性胆管炎诊断，胆总管下段多发结石

术中发现下腹部盆腔及右上腹均有明显粘连；肝脏结节性硬化改变，于左外叶边缘切取小块留送病理学检查；脾脏体积大；结肠、盲肠及小肠扩张，肠壁增厚、水肿，升结肠近肝曲处触及质硬肿块，肠腔狭窄梗阻，局部浆膜受侵，远端横结肠、乙状结肠及直肠上段肠壁厚，僵硬，行“全结肠切除+回肠造瘘”术。切除结肠大体病理示肠壁炎症重，周围结缔组织增生明显，升结肠近肝曲病变致肠腔狭窄梗阻，其远端扪及一大小约2.0cm×1.5cm×1.5cm肿块，结肠黏膜见糜烂溃疡改变。

（2）进一步检查：组织病理示全结肠切除标本，结肠腺癌Ⅱ级，肿块2处，一处为缩窄型，大小4cm×3cm×1.5cm，浸润全层达浆膜外结缔纤维组织；另一处为隆起型，大小2cm×1.5cm×1cm，癌组织浸润黏膜下层紧邻浅肌层，上下切缘未见癌累及，肠周淋巴结见癌转移（1/10枚），周围结肠黏膜平坦，皱襞消失，散在大小不等的扁平隆起病灶，大小直径0.5～1.0cm，镜下见结肠黏膜层明显萎缩，伴多量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，黏膜肌层增生肥厚，黏膜下层见纤维组织及脂肪组织增生，符合溃疡性结肠炎晚期改变（图6、图7）。肝活检标本示小块肝组织局灶肝细胞水肿变性及淤胆，汇管区少量慢性炎细胞浸润，纤维结缔组织增生并有向周围肝组织伸入趋势，但未形成典型假小叶（图 8）。

图6 结肠组织HE染色示结肠黏膜层明显萎缩，伴多量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，黏膜肌层增生肥厚，黏膜下层见纤维组织及脂肪组织增生，符合溃疡性结肠炎晚期改变（200×）

图7 结肠肿块组织HE染色示腺癌，癌组织浸润黏膜下层紧邻浅肌层（200×）

图8 肝活检标本HE染色示小块肝组织示局灶肝细胞水肿变性及淤胆，汇管区少量慢性炎细胞浸润，纤维结缔组织增生并有向周围肝组织伸入趋势，但未形成典型假小叶（200×）

6.最终诊疗思维过程

该患者曾经被诊断为原发性硬化性胆管炎并发肝硬化（PBC）及溃疡性结肠炎（UC）。病程中曾因胆管结石行ERCP检查及治疗，本次患者再次出现胆管结石，通过MRCP及ERCP否定了PBC的诊断，而肯定了原发性硬化性胆管炎（PSC）的诊断。因为患者出现结肠狭窄及直肠阴道瘘，必然会导致对UC诊断的质疑，而考虑有无克罗恩病的可能。通过手术探查推翻了质疑，肯定了UC的诊断，同时确认了结肠癌导致直肠狭窄和直肠阴道瘘。该患者的病情及诊治过程跌宕起伏，最终得以明确为PSC合并UC，在此基础上并发结肠癌。

7.最终诊断

原发性硬化性胆管炎并发肝硬化，脾功能亢进，溃疡性结肠炎并发结肠癌。

8.后续治疗方案

术后患者接受保肝利胆治疗。

9.后续随访

术后半年随访，患者病情控制好，体重增加5kg，后失访。

二、疾病诊疗难点

本文报道了一罕见病例，患者为中年女性，10年前诊断为PBC，7年前诊断为UC，因出现直肠阴道瘘，通过相关检查诊断为原发性硬化性胆管炎PSC，通过手术探查，确诊并发结肠癌。该患者曾被诊断为PBC及UC，PBC是否会发展为PSC？溃疡性结肠炎如何导致肠腔狭窄及梗阻？是否溃疡性UC的诊断不对，而是CD？炎性肠病并发结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的可能性，以及UC合并PSC时CRC发生的可能性是否会增加？这些都是本例诊疗难点。

三、疾病知识回顾

1.PBC是否有可能发展为PSC

PBC发展为PSC病例非常罕见。Arun等报道1例中年妇女17年来一直诊断为PBC，临床和生化检查均表现为胆汁淤积表现，再次收住院后MRCP检查发现，胆总管呈明显的良性节段性狭窄及扩张，类似于串珠样表现，提示PSC的诊断。该患者此后接受了胆总管支架置入治疗，并增加了UDCA的服用剂量，症状明显改善，生化指标也逐渐好转。因此，PSC可能在早期甚至较长时间内不能被准确诊断，或诊断为PBC。

2.PBC及PSC与UC合并

PBC极少合并UC。有报道，1例女性患者因UC行直肠结肠切除术后，随访中诊断了PBC，提示PBC也可能会合并UC存在。一项瑞典研究囊括了1500例UC患者，发现5%的患者血清ALP高于正常范围，通过ERCP检查发现，其中85%患者诊断为PSC，而且男性全结肠炎患者PSC发生率更高。

3.PSC和胆管结石

该患者共两次因胆管结石接受ERCP取石治疗。PSC患者是否更易发生胆管结石？PSC是由免疫介导的系统性炎症性疾病，可逐渐出现胆管纤维化和节段性胆管狭窄。文献报道，23/41（56%）例PSC患者存在胆管结石，其中7/23（30%）在胆管造影时漏诊，而通过胆管镜确诊。

4.UC及UC-PSC患者并发CRC

Eaden的Meta分析发现，UC患者在病程10年、20年、30年时发生CRC的概率分别为2%、8%和18%。一项对723例匈牙利UC患者（男女之比为380∶343）的研究发现，UC进展为CRC的平均年龄是50.9（27～70）岁（UC病程：16.5±8.2年），比匈牙利散发的CRC患者早近15岁。UC病程10年、20年、30年CRC的发生率分别为0.6%（95%CI 0.2%～1.0%）、5.4%（95%CI 3.7%～7.1%）、12.6% （95%CI 7.0%～18.2%）。IBD病程较长的患者，CRC发生率增加，如果合并PSC，肠黏膜异型增生及癌变的可能性更大。韩国一项研究显示，韩国UC患者合并PSC的发生率低于西方国家，与白人相似的是，CRC发生率及死亡率均明显高于UC患者。一项为期长达32年（1977～2009年）的对1849例UC患者的随访研究中，21例（1.1%）UC合并PSC患者，诊断UC1～5年、10年后、15年后、20～25年后PSC发生率分别为0.71%、1.42%、2.59%、3.35%；随访中还发现，21例UC-PSC患者中，3例（14.3%）患者发生结直肠新生物，3例（14.3%）患者死于PSC相关并发症。UC-PSC患者CRC发生率及死亡率均明显高于UC患者（P=0.036）。总之，PSC合并UC患者CRC的发生率高于单纯UC患者。

专家点评

PSC是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病，最终进展到胆汁性肝硬化，多数患者伴随有炎性肠病，ERCP及MRCP是诊断PSC的金标准。需要注意的是，该病临床表现差别极大，并发症多，诊断时应注意以并发症为首发症状的患者，有5%患者胆管造影正常而具有PSC的组织学变化，即所谓的小胆管PSC，因此，排除PSC需慎重。该病例虽然病史较长，病情也比较复杂，但总的临床思路清晰，鉴别诊断合理，确诊证据充分，资料齐全，对提高临床能力有较大意义。

该病例病史较长，病情复杂，作者抽丝剥茧，最终明确诊断为PSC合并UC，在此基础上并发结肠癌，是一例很不错的病例。不足之处，作者应对10年前的肝穿刺病理重新读片，或许会获得不一样的结论。

近年来逐步发现，UC易合并胆道系统的疾病。作者对UC和各种胆道系统的疾病做了回顾性分析，提示我们在发现PSC的同时应考虑是否存在UC的可能。UC患者如果存在肝功能损伤，也需要考虑胆道系统的疾病。在这个病例中，如果10年前发现胆道系统疾病的时候做肠镜检查，肠道或许已经有UC的表现。这是个很不错的病例，提示临床医师在给一个疾病做诊断的时候，需要考虑全身其他系统的情况。

点评专家：刘玉兰、沈锡中