一、臂间收缩压差异

（一）臂间收缩压差异的流行病学

臂间收缩压差异（inter-arm systolic blood pressure difference，IASBPD）是指双上肢肱动脉收缩压差值。目前对于IASBPD的正常值仍没有统一的标准。Ormes等对1090名健康人进行分析，发现IASBPD为（4.9±4.4）mmHg/（3.7±3.0）mmHg。杨丽等对877名健康的年轻人群进行研究，发现男性人群中84%的IASBPD＜6mmHg，98.2%的IASBPD＜10mmHg；在女性人群中，88.7%的IASBPD＜6mmHg，96.6%的IASBPD＜10mmHg。Shim等对806名年龄在30～64岁的人群进行研究，发现IASBPD≥10mmHg的检出率为3.7%，并指出年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）等是影响IASBPD的主要因素。流行病研究表明，健康人群双臂间的血压存在少许差异，在通常情况下，IASBPD＜6mmHg。但IASBPD明显增大时，往往提示存在外周血管疾病。动脉粥样硬化、大动脉炎、主动脉缩窄及先天性上肢动脉畸形是IASBPD明显增大的常见原因。

（二）IASBPD的测量方法和测值判读

Van等对240例高血压患者进行双臂血压测量，对每一位患者分别采取同时测量及顺序测量IASBPD，结果显示同时测量较先后测量值显著降低[（6.2±6.7）mmHg/（3.3±3.5）mmHgvs.（7.8±7.3）mmHg/（4.6±5.6）mmHg，P＜0.01］。Willem等对22项研究进行荟萃分析发现，IASBPD同步测量差异明显小于顺序测量差异。因此，应采取同步测量血压的方式来评估臂间血压差异。一般认为，正常人群IASBPD＜10mmHg，若≥10mmHg，则为异常IASBPD。我国高血压防治指南要求，首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。IASBPD是一项简便的指标，可以从患者身上直接测量得出数值。Clark等汇总分析推荐IASBPD以10mmHg切点筛查锁骨下动脉狭窄较为合适。最近，中国医学科学院阜外医院的一项研究以选择性动脉造影作为“金标准”，纳入锁骨下动脉狭窄患者样本量目前为国际上最大，双侧肱动脉血压和脉搏容积图（pulse volume recording，PVR）为同步测量，并通过ROC曲线下面积计算各参数的最佳诊断切点，发现IASBPD诊断锁骨下动脉狭窄≥50%的最佳切点为9mmHg，比文献推荐的10mmHg低了1mmHg。如果用10mmHg作为诊断切点对本研究人群进行验证，发现敏感性降低，而特异性无差异，提示以9mmHg作为诊断切点更为合适。

IASBPD诊断锁骨下动脉狭窄受对侧共存狭窄的影响，若两侧狭窄程度相似，则IASBPD可能在正常范围内，此时容易漏诊。而双上臂PVR衍生参数脉搏波上行时间（upstroke time，UT）或脉搏波上行时间占比（upstroke time per cardiac cycle，UTCC）反映狭窄下游压力波形的变化，只与同侧肱动脉上游的狭窄程度有关，与对侧上肢动脉是否狭窄无关。中国医学科学院阜外医院的研究证实，UT或UTCC诊断锁骨下动脉狭窄的敏感度均显著高于IASBPD。相比IASBPD单一指标诊断锁骨下动脉狭窄，其联合UT或UTCC可显著提高诊断单侧和双侧锁骨下动脉狭窄的敏感度，尤其是提高了诊断双侧锁骨下动脉狭窄的敏感度。虽然IASBPD联合UT或UTCC的特异度有所下降，但仍能达到70%左右，作为一种筛查手段已经可以被接受。其中，IASBPD联合UTCC相比于联合UT，虽然敏感度无统计学差异，但特异度较高，故其诊断锁骨下动脉狭窄的准确度更高。

PVR衍生参数诊断锁骨下动脉狭窄本身存在一定局限性。首先，UT受以下几个因素影响，需要注意鉴别：①主动脉瓣或左室流出道严重狭窄患者，UT延长，可导致假阳性，可通过听诊、超声心动图检查鉴别；②大动脉僵硬度很重的患者，反射压力波叠加在初始压力波上，假波峰导致UT延长，目前测量仪器难以准确识别出脉搏波波形中的假波峰，易造成仪器的测量误差，可能需要专业人员手工测量；③心动过缓使UT延长，而心动过速使UT缩短，UTCC系UT在一个脉搏时间中的占比，可在一定程度上矫正UT值。其次，同步四肢血压及脉搏波测量是血流动力学测量，只能判断上游动脉是否存在严重狭窄，而无法确定狭窄的具体位置、解剖特征和病变性质。

（三）IASBPD的临床意义

1.外周血管疾病

异常IASBPD常由一侧上臂动脉狭窄所致，而先天血管畸形和动脉粥样硬化等外周血管病都可导致上肢动脉管腔狭窄，因此异常IASBPD往往提示存在上臂外周血管病。此外，异常IASBPD也与下肢外周血管病有关。一项研究发现，IASBPD＞5mmHg与踝臂指数（ankle brachial index，ABI）＜0.90显著相关（OR=2.19，95%CI 1.60～3.03，P＜0.01）。ABI是踝臂部收缩压的比值，是诊断下肢外周动脉疾病的常用指标，IASBPD与ABI的关系表明IASBPD和ABI一样，也可作为评价下肢外周动脉疾病的一项指标。此外，研究还发现异常IASBPD可能是颅内动脉狭窄的早期标志，但这还需要在长期队列研究中进一步验证。

2.心血管疾病

Igarashi等的研究发现，IASBPD与心肌缺血面积和ABI存在明显正相关，63%的患者经冠脉造影证实存在冠脉病变，因此异常IASBPD可能提示冠状动脉的潜在病变，这表明高IASBPD对冠心病具有潜在的预测作用。另一项队列研究结果显示，在764例高血压患者中，收缩压IASBPD≥5mmHg和≥10mmHg分别与心血管死亡（调整后HR=2.63，95%CI 0.97～7.02；调整后HR=2.96，95%CI 1.27～6.88）和全因死亡率（调整后HR=1.67，95%CI 1.05～2.66；调整后HR=1.63，95%CI 1.06～2.50）有关。此外，Kranenburg等发现IASBPD每增加5mmHg，心血管事件风险增加12%。因此，异常IASBPD可以提示心血管疾病，并对其预后判断具有潜在意义。

3.糖尿病

Clark等的研究发现，在糖尿病患者中，IASBPD≥10mmHg与周围动脉病变相关（OR=3.4，95%CI 1.2～9.3）；IASBPD≥15mmHg与糖尿病视网膜病变（OR=5.7，95%CI 1.5～21.6）和慢性肾病（OR=7.0，95%CI 1.7～8.29）有关。上述研究表明，糖尿病患者异常的IASBPD可能提示其靶器官损害的情况，临床工作中对糖尿病患者常规测量IASBPD有助于疾病的评估。

4.缺血性脑卒中

异常的IASBPD不仅可以提示外周血管疾病和冠心病，还与缺血性脑卒中存在一定关联。Wang等通过CT血管造影对885例患者进行颅内动脉狭窄和颅外动脉狭窄检查，并同时测量其双臂血压。结果显示，臂间舒张压差异（inter-arm diastolic blood pressure difference，IADBPD）最高四分位数（≥4mmHg）的受试者患颅内动脉狭窄的风险显著增高（OR=2.109，95%CI 1.24～3.587）；IASBPD最高四分位数（≥6mmHg）的受试者患颅外动脉狭窄的风险较高（OR=2.288，95%CI 1.309～3.998）。因此，异常的IADBSD或者IASBPD可能在中国人群中提示颅脑动脉狭窄的存在。

二、臂间舒张压差异

（一）血管内皮功能

血管内皮功能异常是动脉粥样硬化、高血压和心力衰竭的重要病理生理机制。目前，有几种无创方法用于评价血管内皮功能，如毛细血管的激光多普勒血流计、指动脉的外周动脉血压计，以及血流介导的内皮依赖性血管舒张反应检测肱动脉内皮功能的方法。其中，最后一种方法是最常用的方法。它的原理是正常血管在各种生理和（或）化学刺激下（例如单臂短时缺血），会通过扩张血管来改变血管血流量以及分布，这种现象即是血流介导性血管扩张反应（flow mediated vasodilation，FMD）。早在2002年已有相关指南规范FMD的测量方法，2004年有研究提出了一种测量上臂肱动脉FMD的标准化方法，并提出了降低操作中变异性的建议。FMD被定义为充血后肱动脉内径的百分变化率，FMD的计算公式为：FMD=（反应性充血后肱动脉内径-反应性充血前肱动脉内径）/反应性充血前肱动脉内径×100%。研究发现，单臂缺血实验后IADBSD可能是临床评估血管内皮功能的潜在指标。研究观察到短时缺血诱发缺血侧手臂肱动脉直径增加的百分比（ΔD/D0）与缺血臂在缺血前、后的IADBPD（DBPb-p）（r=0.632，P＜0.001），以及与缺血前、后IADBPD的变化值（ΔDBPl-r）（r=0.744，P＜0.001）之间呈显著正相关（图1）。这种短时缺血诱发缺血侧手臂肱动脉直径增加的百分比与IADBPD之间的正相关关系表明，缺血导致的IADBPD可能提示血管内皮功能状态。与用专门设备测量FMD相比，单臂缺血诱发IADBPD更简单、更经济，可能可以作为一种初步的血管内皮功能评估方法。

图1 ΔD/D0与DBPb-p和ΔDBPl-r的相关性

ΔD指缺血前、后动脉直径变化值。ΔD/D0指右肱动脉直径增加百分比。DBPb-p指右臂缺血后DBP改变。ΔDBPl-r指缺血后DBPl-r的变化（BPl-r指左臂和右臂之间的DBP差）。

（二）年龄依赖性内皮功能障碍

有一项研究提示单臂运动引起的IADBPD可能受年龄影响。该研究将120例健康受试者分为三组，即青年组[（22.5±1.5）岁］、中年组[（42.8±4.6）岁］和老年组[（61.0±7.0）岁］。受试者们均进行右臂摇车运动，运动停止后同步测量即刻（0分钟）、5分钟、10分钟、15分钟两臂血压。测量结果发现，运动后即刻（0分钟）右臂舒张压水平相比基础舒张压水平三组均明显下降，左臂未发现明显变化。这导致了运动后双臂舒张压曲线的明显分离（图2），这种趋势在青年组尤为明显，中老年组其次。

图2 三组不同年龄受试者双臂血压以及心率变化曲线

Δ与基线比较，P＜0.05。※与右臂比较，P＜0.05。

对于IADBPD的幅度：基础臂间舒张压（DBPl-r）三个年龄组之间差值无明显区别，而运动后DBPl-r明显增大，在0分钟时尤明显。其幅度青年组[（14.5±5.2）mmHg］明显大于中老年组[分别为（9.8±7.0）mmHg、（8.8±5.5）mmHg］，呈年龄递减趋势，相关分析显示即刻DBPl-r与年龄呈负相关（r=-0.359，P＜0.05）。而运动前、后IASBPD及其检出率均无差异，各年龄组之间也无差异，不存在年龄相关。同样三组心率在运动后即刻均高于基线心率，随之慢慢恢复，其上升幅度三组比较也相似，无明显差异。研究表明，增龄可能是影响健康成年人单臂运动诱导IADBPD程度的重要因素，提示年龄依赖性血管内皮功能障碍。另外，该结果也提示在评估内皮功能时，应考虑年龄的影响。

（三）手臂运动对IADBPD的影响

许多研究已证实全身运动可诱导运动后低血压反应，提示血压测量前的单臂运动也可能对血压测值产生影响。研究发现，3分钟的右臂肘屈伸运动引起右臂舒张压显著降低（平均降低13.5mmHg），而左臂舒张压显著升高（平均升高6mmHg）（图3）。因此，在血压测量前不仅要提醒受试者避免剧烈的全身运动，同时也要避免不必要的手臂运动，尤其是单侧手臂运动，从而得到真实的血压测值。

图3 男性与女性中左、右手臂的血压和心率曲线

Δ与0分钟比较，P＜0.05。※与左臂比较，P＜0.05。

三、小结

异常的IASBPD和PVR往往表明存在严重锁骨下动脉狭窄，提示动脉粥样硬化负荷重，可能合并存在心脑血管狭窄，为心脑血管病患者的心血管风险和预后评估提供有用的信息。通过简单的单臂运动或短时缺血实验诱导IADBPD，还可能获取受试者血管内皮功能相关信息。