一、中国肝癌诊疗规范的筹备与修订历程

肿瘤的分期对于预后及治疗方案的制订至关重要。我国最早的肝癌分期可追溯到20世纪70年代。1977年上海全国肝癌防治研究协作会议制定了“原发性肝癌诊断、分型、分期标准”，该标准将肝癌分为3期：Ⅰ期无明显的症状和体征；Ⅱ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之间；Ⅲ期有明显的黄疸、腹腔积液、恶病质和肝外转移之一者。1997年四川省肝癌专业委员会将1977年标准中的Ⅱ期再分为4期，分期标准中除临床状况外，还纳入肿瘤大小、Child-Pugh改良分级评分等。1999年中国抗癌协会肝癌专业委员会基于1977年的方案进一步修订，将Ⅱ期分成Ⅱa和Ⅱb期（表1）。该分期除了如国际抗癌联盟（UICC）方案中的T、N、M外加入了门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管的癌栓与肝功能的因素。这些早期分期研究中均没有加入治疗规范或者治疗推荐意见，但无论如何都是积极的探索，为后期中国诊疗规范的制定奠定了基础。

表1 中国肝癌分期（1999年）

2011年在国家卫生部医政医管局的领导下，由复旦大学附属中山医院为牵头单位，联合国内多家单位及肝癌领域的诸多专家学者，修订了诊疗规范，引入了肝癌的多学科治疗模式（图1）。该中国诊疗规范首次突破性地针对不同的病情给出了治疗推荐意见，临床实用价值明显。2017年，在《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》的基础上，编写委员会依据中国肝癌诊疗实践及循证医学证据，推荐下述肝癌的分期方案，包括Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期，具体分期方案如下图所示（图2）。该方案适当扩大了肝切除的手术适应证，提高了肝癌伴血管侵犯的治疗方法的多样性，肯定了放射治疗在肝癌转移灶治疗中的治疗价值，适当扩大了肝癌肝移植的适应证，强调了对于晚期肝癌病人的心理干预，更适合于中国国情。最新再版的2019版规范在现有分期的基础上，将更优化临床证据及新疗法，包括靶向、免疫系统治疗及中国特色的中医中药治疗（图3）。

图1 《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》

图2 《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》

图3 《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》

二、规范携中国特色肝癌诊疗模式走向世界

除我国大陆的肝癌诊疗规范及指南外，多个学术组织或者研究中心均提出各自的肝癌分期及治疗指南／标准，比较著名的包括巴塞罗那分期（BCLC）、亚洲太平洋肝病研究协会（APASL）临床实践指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌治疗指南等，中国香港、日本和韩国也分别发布了各自的肝癌分期及诊疗指南。美国肝病研究学会（AASLD）、美国外科医师学会（ACS）和NCCN指南并不统一，侧重点也不尽相同。

NCCN采用的TNM分期（AJCC第8版）（表2），AJCC第8版相比于第7版进行了不同程度的细化和修订，要点如下：①根据肿瘤大小和有无血管侵犯，将T1又分成T1a和T1b；其中T1a指孤立肿瘤直径≤2cm，不论有无血管侵犯；T1b指孤立肿瘤直径>2cm且没有血管侵犯。对于孤立肿瘤直径>2cm且伴有血管侵犯的病人，被归入T2。②旧版的T3a定义为T3，旧版T3b与T4合并成T4。肝癌直接侵犯胆囊或者腹膜以外的其他脏器均为T4。NCCN分期在国际上是最为规范的，但被认可程度却比较低，原因在于：①对于肝癌的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判断。②治疗肝癌非常重视肝功能代偿情况，而TNM分期并没有说明病人的肝功能状况。③各版TNM分期的变化较大，难以比较评价。

AASLD采用的是BCLC分期与治疗策略（表3），比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持。BCLC分期根据循证医学证据，对不同的分期的肝癌确立了治疗原则，目前在全球范围得到了公认，但对肝癌手术切除的指征较为严格，也存在一定的争议：①BCLC分期中肝癌手术切除及肝移植的手术指征局限于狭小的范围，仅有单发的及符合“米兰标准”的肝癌病人可考虑手术治疗，使部分可能获得手术根治的病人失去了长期生存的机会。②对于肝癌合并门静脉癌栓的病人，BCLC分期建议索拉非尼治疗。而在临床实践中以手术为主的综合治疗模式显著地提高了生存率和降低了术后转移复发率。③分期完全否认了放射治疗的价值。④分期仅仅依靠病人的临床病理因素判断病人的预后及选择治疗方案。

表2 肝细胞癌TNM分期（AJCC第8版）

表3 巴塞罗那临床肝癌分期（2018年）

Okuda分期在20世纪曾被广泛应用，该分期包括以下参数：肿瘤直径、腹腔积液、胆红素、白蛋白，将肝癌分成Ⅰ期（0分）、Ⅱ期（1～2分）、Ⅲ期（3～4分）。该分期在进展期／有症状肝癌具有较好的分期价值。意大利肝癌协作组（cancer of the liver Italian program，CLIP）分期评分系统包括肿瘤形态学、Child-Pugh改良分级评分、AFP、门静脉癌栓四个参数，该评分系统将肝癌分成5期。中国香港分期（Hong Kong liver cancer，HKLC）基于亚洲的肝癌病人，根据美国东部肿瘤协作组（eastern cooperative oncology group，ECOG）体能状态、Child-Pugh改良分级评分、肿瘤、有无血管侵犯／肝外转移将肝癌分成5期。

由于中国肝癌的病因谱与西方并不完全一致，在借鉴国外分期的基础上，中国特色的肝癌分期系统在指导肝癌分期与治疗中也凸显其价值。随着肝癌治疗进展的日新月异，未来新的中国肝癌分期系统将会进一步完善和丰富，以期更好地服务于肝癌临床实践，造福广大的中国肝癌病人。