一、阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是老年人最常见的中枢神经系统变性疾病，临床特征为隐匿起病，进行性智能衰退，在几年内丧失独立生活能力，10年左右常因并发感染而死亡。病理特征是老年斑（senile plaques，SPs）、神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle，NFT）、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。根据家族聚集性，AD可分为家族性AD（FAD）和散发性AD（SAD）。我国近年流行病学资料显示，目前65岁以上老年人患病率约为3.21%，85岁以上为20%～30%。

（一）临床症状

1.认知障碍

本病多数隐匿起病，早期不易被家人和患者觉察，表现为记忆力轻度减退，常常忘记一些小事，尤其是刚刚做过的事情不记得，以前熟悉的名字容易搞混。词汇减少，有时不断地重复一个问题，有时刚刚讨论的事情也记不起来。一般认为早期以近事记忆减退为主，远事记忆相对保留。

随着病情进展，当记忆障碍较显著时，其他大脑功能受累的情况也渐渐表现出来。由于记不起要用的词汇，使语言中断或书写中断。早期可保持对语言的理解力，以后渐渐不能执行较为复杂的指令。语言功能障碍的进展使之不能讲完整的语句，最后表现为失语。可出现计算力障碍，常常弄错物品的价格，逐渐连最简单的计算也不能做。严重时出现视空间定向力障碍，表现为穿外套时手伸不进袖子，铺台布时不能把台布的角和台子的角对在一起，回家时走错方向或迷路。不能描述一个地方与另一地方的方向关系，不能独自去以前常去的熟悉场所。后期连最简单的几何图形也不能描画。出现失用，不会使用最常用的物品或工具，但仍然保留运动所需的力量和协调。

2.精神行为症状

可出现妄想、错觉，有时伴幻觉，怀疑自己的年老配偶有外遇，或者怀疑子女偷他的钱财、物品。有时出现贪食行为，但多数情况下是忽略进食。初期可保持一般的外貌，以后逐渐表现为坐立不安，易激动或运动减少，或少动。不注意衣着、洗澡、剃胡子等。一般无锥体束征和感觉障碍，视力、视野可保持相对完整。

后期的主要神经系统体征有强握反射和吸吮反射，括约肌控制不能，缄默。运动技能减退，步态失调。腱反射偶尔变化。抽搐极少见。整天卧床，生活全靠护理。AD病程通常持续5～20年，患者常死于肺部感染、褥疮等并发症。

（二）病程

1.第一阶段（早期）

一般持续1～3年，以近记忆障碍、学习功能下降和缺乏主动性为主要表现。生活基本自理。

2.第二阶段（中期）

病程继续发展，智能改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可以出现片段妄想。生活基本不能自理。

3.第三阶段（晚期）

在包括个人卫生、吃饭、穿衣、洗漱等各个方面生活完全不能自理。可有肌强直、震颤和强握、摸索和吸吮反射，大小便失禁。

（三）诊断

AD的临床诊断主要根据患者详细的病史、临床资料，结合精神状态检查、神经系统体格检查及有关的辅助检查、实验室资料进行诊断。临床AD诊断可依据2011版NIA-AA提出的可能或很可能AD诊断标准进行诊断，在有条件地区应首先依据“很可能AD”诊断标准进行诊断（表 1）。

表1 2011版NIA-AA“很可能AD”诊断标准

（四）鉴别诊断

1.额颞叶痴呆

额颞叶痴呆早期出现人格、精神障碍，记忆力损害出现较晚。影像学显示额叶和颞叶脑萎缩，与AD的弥漫性脑萎缩不同（表2）。

表2 阿尔茨海默病与行为变异型额颞叶痴呆的鉴别

2.血管性痴呆

血管性痴呆的症状为波动性进展或阶梯性恶化，有神经系统定位体征，有高血压、糖尿病等病史，可能有一次或多次脑卒中病史，影像学检查可发现多发的脑血管病病灶。

3.正常颅压脑积水（NPH）

NPH多发生在脑部疾病后，如蛛网膜下腔出血、缺血性脑血管疾病、头颅外伤、颅内感染等，也可为特发性。临床上常出现痴呆、步态障碍和排尿障碍的典型三联症。头颅CT可见脑室扩大，腰穿脑脊液压力正常。

4.遗忘型轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，aMCI）

轻度认知功能障碍主要表现为记忆力减退，很少有其他认知功能损害，其日常的生活能力、工作能力相对保存，是介于正常老化及轻度痴呆之间的一种临床状态，部分可转化为AD。

二、额颞叶变性

额颞叶变性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和/或颞叶进行性萎缩。FTLD分为3种临床类型：行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant of frontotemporal dementia，bvFTD）、语义性痴呆（semantic dementia，SD）和进行性非流利性失语（progressive non-fluent aphasia，PNFA），其中以bvFTD最为常见，约占FTLD的70%。

（一）bvFTD的临床表现

起病隐匿，逐渐进展，以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征，多在60岁左右发病。早期出现额叶损害症状，明显的人格和行为改变比记忆障碍出现得更早也更常见，有情感失控或冲动行为，易激惹，对事物漠不关心，部分表现为双侧颞叶切除综合征（Kluver-Bucy syndrome），即迟钝、淡漠、口部过度活动、口趋性（即将各种可吃或不能吃的、凡是可拿到手的东西都放进口中的试探动作）、退缩及不恰当的行为举止、性行为脱抑制，以及食欲改变等。随病情进展出现认知障碍，注意力和记忆力减退，语量减少，但是空间定向能力可以保存，晚期可以出现妄想以及感知觉障碍等精神症状。CT或MRI检查可见额叶和/或颞叶萎缩，额角扩大，额极皮质和前颞极皮质变薄，而顶枕叶很少受累。

（二）bvFTD的诊断

主要依靠临床诊断标准，推荐诊断标准如下（表3）。

表3 bvFTD的国际统一标准（2011）

（三）bvFTD的鉴别诊断

1.AD

bvFTD早期出现脱抑制等行为改变以及人格改变，AD早期表现为记忆力减退，影像学可协助鉴别。

2.麻痹性痴呆

临床表现变异甚大，各种不同智能障碍与神经精神病特征混杂，错觉和幻觉很常见，血清和脑脊液梅毒特异性试验可鉴别。

三、路易体痴呆

路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）占老年期痴呆患者总数的20%，是仅次于AD而占第二位的原发变性痴呆。该病的病理特点是在皮质下和大脑皮质中有路易体，且有老年斑以及神经原纤维缠结。

（一）临床表现

DLB有三大核心症状：①认知功能的波动性，并有注意力以及反应的明显变化；②反复的、生动的视幻觉，如患者在自己的房间内看到有人或动物或在墙壁上、天花板上看到抽象的图案，并能对看到的景象做详细的描述；③帕金森综合征：动作僵硬，讲话声音低，身体前屈姿势及步态缓慢、拖地。另外，一些支持症状也有助于DLB的诊断。如反复跌倒发作、晕厥、短暂意识丧失、抗精神病药物敏感，所有的抗精神病药物（包括氯氮平），都可以引起病情恶化、帕金森症状、精神错乱以及嗜睡的加重。

（二）诊断

推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断 DLB（表4）。

表4 DLB临床诊断标准

（三）鉴别诊断

帕金森痴呆（PDD）和DLB都属于路易体病或α-突触核蛋白病，病因有一定相似性而较难鉴别。PDD也可产生视幻觉及精神症状，但出现较晚，一般认为如锥体外系症状出现1年以上才出现的认知功能受损以致痴呆者，PDD的可能性大。而早期就有认知功能受损且以痴呆症状为主伴帕金森症状者，则支持DLB。另外，DLB的运动障碍以肌张力增高、少动为主，静止性震颤少见。PDD的运动症状应用左旋多巴治疗效果好，而左旋多巴对DLB的运动症状疗效较弱。

四、亨廷顿病

亨廷顿病（Huntington disease）是罕见的中枢神经系统变性疾病，具有明显的遗传倾向，为单基因常染色体显性遗传，呈完全外显性。基因定位在4p16，为HTT基因CAG异常扩增所致。病理上表现为大脑皮质、尾状核、壳核等基底核受累，呈脑萎缩，胶质细胞增生。尾状核头部萎缩及侧脑室前角扩大。

（一）临床表现

本病多在30～50岁发病，平均年龄40岁。临床表现为不自主舞蹈样动作及进行性痴呆。早期可以出现迟钝、情感淡漠、懒散、注意力不集中、理解力差，但是记忆障碍不像AD那样明显。判断力往往受损，但是定向力、自知力往往保存。智力障碍有时可以作为首发症状，但舞蹈症状出现后认知功能障碍往往加重。常有抑郁症状，并有自杀倾向。

脑电图可见脑的各部位表现为低波幅、无节律的慢波，α波节律可缺乏。另外，对光刺激反应不明显，睡眠时缺乏纺锤波和K综合波。CT、MRI显示部分患者尾状核头部和壳核萎缩，以及侧脑室前角扩大。SPECT可见尾状核的CBF低下。PET可见尾状核和壳核的脑循环和糖代谢低下。尾状核出现代谢低下可见于发病早期CT尚无尾状核萎缩者或未发病但有亨廷顿病危险因素的患者，故尾状核和壳核的代谢低下对诊断有参考价值。

（二）诊断

本病的主要诊断依据为：①阳性家族史；②中年起病；③舞蹈样症状进行性加重；④进行性痴呆；⑤HTT基因CAG异常扩增（重复次数>37次）。

（三）鉴别诊断

肝豆状核变性亦可同时出现锥体外系症状及认知损害，但两者遗传方式不同，肝豆状核变性发病年龄轻，锥体外系症状常表现为震颤和肌强直，血清铜蓝蛋白水平明显下降，角膜可见K-F环，常有肝功能异常。另外，神经棘红细胞病也有舞蹈动作，影像学上同样出现尾状核头部萎缩，需与本病鉴别，神经棘红细胞病常有癫痫发作，血CK增高，末梢血红细胞中棘红细胞数增多，HTT基因检测阴性可资鉴别，检查神经棘红细胞相关基因可确诊。