6个月男婴，反复腹泻10天，伴抽搐3次，于院外予吸氧、甘露醇降颅压、头孢曲松抗感染、补液等治疗后，仍有类似发作，遂转入笔者医院进一步诊治。该患者哪里出了问题？如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况

患儿，男，6月龄，以“反复腹泻10天，伴抽搐3次”为主诉，于2014年5月入院。入院前10天，患儿无明显诱因出现腹泻，呈黄色稀糊状便，2次/天，量少或中，无黏液、脓血或稀水样便，无呕吐、发热、咳嗽、口吐泡沫、尖叫及抽搐，于当地诊所就诊，口服蒙脱石散、酵母散后病情无明显好转，仍反复腹泻（性质同前），3～4次/天。3天前，患儿出现抽搐1次，表现为不省人事，呼之不应，双眼上翻凝视，头后仰，呈角弓反张状态，双下肢背伸强直，持续约3分钟自行缓解，神志转清，无发热、面色苍白、口吐白沫，未予特殊处理。2天前，患儿再次出现抽搐1次，表现为不自主伸舌，眼睑肌肉抽动，持续约1分钟，压人中后缓解，无发热，于院外予吸氧、甘露醇降颅压、头孢曲松抗感染、补液等治疗后，仍有类似发作，遂转入我院进一步诊治。

2.既往史

患儿为孕39周剖宫产，出生体重3.5kg，出生时无窒息病史；目前生长发育落后，抬头不稳，不会坐和翻身。家族史无特殊。

3.入院查体

体温36.9℃，脉搏128次/分，呼吸35次/分，体重8.5kg，身长45.5cm。神志清楚，精神倦怠。全身皮肤、黏膜无黄染、发绀，无皮疹、皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm。咽部红，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音。心率128次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音检查不配合。肠鸣音4次/分。四肢活动稍受限，尖足，四肢肌力4级，左上肢及双下肢肌张力均增高，右上肢肌张力尚正常，双侧腱反射亢进。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴宾斯基征阴性，凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

4.初步诊断

①急性腹泻病；②抽搐，原因待查；③精神运动发育迟缓。

二、诊治过程

（一）病例特点

1.一般情况

患儿，6月龄，急性起病，运动、智力发育落后。

2.主要症状和体征

腹泻后出现抽搐，抽搐时无发热，四肢活动稍受限，尖足，四肢肌力4级，左上肢及双下肢肌张力均增高，右上肢肌张力尚正常，双侧腱反射亢进。

3.实验室检查

血常规：WBC（9.11～13.4）×109/L，N% 16.54%，LY% 76.5%～79.64%，Hb 100g/L，PLT 261×109/L，CRP 0.59mg/L；血生化指标基本正常；体液免疫指标基本正常；乙肝表面抗原、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎病毒抗体阴性；尿、粪常规正常；粪轮状病毒抗原阴性；血凝正常；肺炎支原体总抗体阴性；血沉正常。

4.治疗反应

予抗感染、脱水降颅压及补液等治疗后，患儿仍反复抽搐。

（二）鉴别诊断思路

抽搐是儿科临床常见急症，年龄越小发生率越高，严重者可危及患儿生命。引起抽搐的原因众多，对于抽搐发作的患儿，需要考虑以下疾病：

1.感染性疾病引起的惊厥发作

常伴有发热。

（1）热性惊厥

多发生在6月龄～3岁儿童，在一次病程中大多数只发作一次惊厥，与本病例情况不符，目前不考虑。

（2）颅内感染

临床表现可有发热、头痛、呕吐、抽搐等，年龄较小者可表现为哭闹不安、用手敲打头部、前囟隆起。本例患儿在病程中出现反复腹泻，需注意肠道病毒感染所致脑炎可能，可行腰椎穿刺行脑脊液检查。

（3）感染中毒性脑病

多并发于重症肺炎、细菌性痢疾、百日咳等严重细菌性感染疾病，通常于原发病极期出现反复惊厥、意识障碍和颅内压增高症状，检查脑脊液除发现压力增高外，其他常规指标均正常。本例患儿无颅外严重感染病变，故为该病可能性不大。

2.非感染性疾病引起的惊厥发作

包括：①颅内疾病，如有颅脑损伤与出血、先天发育畸形、颅内占位病变等；②颅外疾病，如缺血/缺氧性脑病、癫痫、水及电解质紊乱、肝肾衰竭、中毒、遗传代谢性疾病（如苯丙酮尿症、半乳糖血症等）。本例患儿生化全套指标正常，可排除电解质紊乱、肝肾衰竭等引起的惊厥发作。颅脑CT平扫未见脑出血、颅内占位征象，可排除出血、颅内占位病变引起的抽搐。但颅脑CT提示脑结构发育异常，且有运动、智力发育落后，需进一步检查有无颅脑发育异常、遗传代谢异常等。

（三）诊治措施

1.入院后相关检查

（1）一般检查

血常规、生化全套指标基本正常。

（2）腰椎穿刺术

脑脊液透明、无色，潘迪试验阴性，白细胞计数11×106/L，单核细胞82%，多核细胞18%；脑脊液生化：葡萄糖2.71mmol/L，氯120mmol/L，腺苷脱氨酶5.00U/L，总蛋白57.0mg/dl。墨汁染色未检出隐球菌。涂片未检出抗酸杆菌。细菌培养2天，无生长。

（3）脑电图

药物诱发睡眠，双侧基本对称（未见痫性放电）。

（4）X线胸片

未见肺内活动性病变。

脑脊液检查结果大致正常，可排除颅内感染；脑电图检查未见尖棘波发放，可排除癫痫。

2.入院后相关治疗

予头孢噻肟抗感染、甲泼尼龙抗炎、甘露醇脱水降颅压、苯海索降低肌张力等治疗，患儿仍反复抽搐发作，加用丙戊酸钠抗癫痫，患儿仍有阵发性抽搐发作，遂予氯硝西泮联合丙戊酸钠抗癫痫，控制效果仍欠佳，改用苯巴比妥联合氯硝西泮止痉。

（1）颅脑MRI平扫

①左右基底核区灰质核团信号异常，考虑为代谢性疾病所致；②左右大脑凸面蛛网膜下腔宽大，以外侧裂、颞叶前下方为著（图1）。

图1 颅脑MRI平扫

左右基底核区灰质核团信号异常，呈对称斑片状，边界欠清，T1WI呈较低信号，T2WI呈略高信号，左右大脑凸面蛛网膜下腔宽大，以外侧裂、颞叶前下方为著，前后最宽处约3.4cm，呈长T1、长T2信号，界清，相应脑回向内、向后移位

（2）遗传代谢检查

静息血清乳酸（L）1.65mmol/L，丙酮酸（P）0.144mmol/L升高，L/P 11.4；血清中发现甲基丙二酸和戊二酸。

血氨基酸串联质谱：戊二酰肉碱显著增高，伴游离肉碱降低，提示Ⅰ型戊二酸血症；尿有机酸筛查：戊二酸2165.5μm（正常参考值0～0.4μm），提示戊二酸显著增高。

3.最后诊断

Ⅰ型戊二酸血症。

（四）临床转归

予限制蛋白饮食，补充维生素B2（100～400mg/d）、左旋肉碱［50～100mg/（kg·d）］、止痉治疗后，患儿抽搐逐渐控制，予带药出院。

（五）临床难点

Ⅰ型戊二酸血症属于先天性遗传代谢疾病，发病率较低，且症状无特异性，可以表现为反复抽搐、精神运动发育迟缓、呕吐、腹泻等，较易漏诊。本例患儿无典型症状及体征，生后6个月时因腹泻诱发此病，易考虑为颅内感染导致的脑炎、水及电解质紊乱等，且患儿平时无反复呕吐、腹泻以及酸中毒表现，造成诊断上的困难。

三、点睛析评

戊二酸血症Ⅰ型系常染色体隐性遗传病，主要是因为戊二酸-辅酶A脱氢酶活性缺陷导致赖氨酸、色氨酸及羟赖氨酸代谢受阻，有毒的代谢中间产物戊二酸在体内过量堆积，造成急性代谢异常及渐进性脑损伤，导致发育障碍与智能迟缓、惊厥发作等。患儿发生感染尤其腹泻时易诱发惊厥。该病目前无法根治，预后不好。Ⅰ型戊二酸血症早期临床表现并不十分典型，早期诊断有一定困难。因此，临床遇到患儿反复抽搐伴有智力、运动发育落后，要考虑遗传代谢病的可能，可行遗传代谢筛查及基因检测确诊。本病易与癫痫、颅内感染混淆，临床诊治过程中需注意排除类似疾病，可行腰椎穿刺脑脊液检查、颅脑MRI、遗传代谢检查以协助诊断，并注意临床跟踪随访，避免误诊。