结核病是由结核分枝杆菌感染而引起的慢性传染病，WHO将其列为重点控制的传染病，我国也将肺结核列为乙类传染病。肺结核（pulmonary tuberculosis）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占结核病的85%。自20世纪80年代中期以来，全球结核病疫情反弹，反弹原因与HIV感染引起的艾滋病流行、大量移民、耐药菌株产生、结核病控制工作覆盖面不全、防治专业人员培训不够等有关。2017年我国制订了新的肺结核行业诊断标准，替代了之前WS 288—2008《肺结核诊断标准》。

【临床表现】

1.流行病学史

有肺结核患者接触史。

2.症状

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。

肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲缺乏、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。

病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。

少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。

儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。

当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。

3.体征

早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿啰音。

病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性哮鸣音。当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。

病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散型肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。

【辅助检查】

（一）胸部影像学检查

1.原发性肺结核

原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。

2.血行播散型肺结核

急性血行播散型肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散型肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散型肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。

3.继发性肺结核

继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

4.气管及支气管结核

气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

5.结核性胸膜炎

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

（二）实验室检查

1.细菌学检查

（1）抗酸染色或荧光染色：涂片显微镜检查阳性。

（2）分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

2.分子生物学检查

结核分枝杆菌核酸检测阳性。

3.结核病病理学检查

结核分枝杆菌引起慢性感染属于特殊性炎症，可引起细胞免疫反应和Ⅳ型变态反应，具备一般炎症的渗出、坏死和增生3种基本变化，亦有其特殊性。

（1）渗出性病变：

主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期局部有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，在渗出液和巨噬细胞中可查见结核分枝杆菌。

（2）增生性病变：

形成具有诊断价值的结核结节，由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及外周聚集的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏死。

（3）变质性病变：

上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均质细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。显微镜下为红染无结构的颗粒状物，干酪样坏死物中常见少数结核分枝杆菌。

渗出、坏死和增生3种变化往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。典型结核（结核结节）的病理诊断较容易，而不具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染色找到结核分枝杆菌，从而明确诊断。多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核分枝杆菌。还可采用现代分子生物学检测手段，如聚合酶链反应（PCR法）、原位杂交和基因测序等作辅助诊断。尽管如此，仍有少数病例可能因组织取材以及处理不当等因素不能明确诊断，还需参考临床表现、结核菌素试验、影像学及诊断性治疗等才能明确诊断。

4.免疫学检查

（1）结核菌素皮肤试验：中度阳性或强阳性。在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5U PPD，以局部出现7～8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。72h（48～96h）检查反应，以皮肤硬结为准，判读标准如下：

1）阴性（-）：硬结平均直径<5mm或无反应者为阴性。

2）阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性。硬结平均直径≥5mm，<10mm为一般阳性；硬结平均直径≥10mm，<15mm为中度阳性；硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

判读结核感染标准：①一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结≥5mm应视为已受结核菌感染。②在卡介苗接种地区和/或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应≥10mm为结核感染标准。③在卡介苗接种地区和/或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂>1个月，PPD反应≥5mm为结核感染。④与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应≥5mm为结核感染。⑤PPD反应≥15mm及以上或存在水疱、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。

（2）γ-干扰素释放试验阳性。

（3）结核分枝杆菌抗体阳性。

5.支气管镜检查

支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。

【诊断】

肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。

1.疑似病例 凡符合下列项目之一者：

（1）具备胸部影像学中任一条者。

（2）5岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学史，结核菌素皮肤试验阳性，γ-干扰素释放试验阳性任一条。

2.临床诊断病例经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：

（1）具备胸部影像学检查中任一条及临床表现者；

（2）具备胸部影像学检查中任一条及结核菌素皮肤试验阳性者；

（3）具备胸部影像学检查中任一条及γ-干扰素释放试验阳性者；

（4）具备胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌抗体阳性者；

（5）具备胸部影像学检查中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；

（6）具备气管、支气管结核影像学检查表现及支气管镜检查者可诊断为气管、支气管结核；

（7）具备结核性胸膜炎影像学检查表现和胸腔积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备结核菌素皮肤试验阳性、γ-干扰素释放试验阳性，结核分枝杆菌抗体阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；

（8）儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条：

1）具备胸部影像学检查中任一条及临床表现者；

2）具备结核菌素皮肤试验阳性，γ-干扰素释放试验阳性任一条者。

3.确诊病例

（1）痰涂片阳性肺结核诊断：凡符合下列项目之一者：

1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合抗酸染色或荧光染色阳性者；

2）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合抗酸染色或荧光染色阳性，同时具备胸部影像学检查中任一条者；

3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合抗酸染色或荧光染色阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性者。

（2）仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断：符合胸部影像学检查中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性者。

（3）分子生物学检查阳性肺结核诊断：符合胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌核酸检测阳性者。

（4）肺组织病理学检查阳性肺结核诊断：符合结核病病理学检查者。

（5）气管、支气管结核诊断：凡符合下列项目之一者：

1）具备支气管镜检查及气管、支气管病理学检查符合结核病病理学检查者；

2）具备支气管镜检查及气管、支气管分泌物病原学检查，符合抗酸染色或荧光染色阳性或分枝杆菌培养阳性或结核分枝杆菌核酸检测阳性者。

（6）结核性胸膜炎诊断：凡符合下列项目之一者：

1）具备胸部影像学检查及胸腔积液或胸膜病理学检查符合结核病病理学检查者；

2）具备胸部影像学检查及胸腔积液病原学检查，符合抗酸染色或荧光染色阳性或分枝杆菌培养阳性或结核分枝杆菌核酸检测阳性者。

【鉴别诊断】

肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别，包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别。经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理。

1.影像呈浸润表现的肺结核鉴别

影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；肺真菌病常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效；肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸腔积液查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。

2.肺结核球鉴别

肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或查体发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊；炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，经抗感染治疗病灶逐渐缩小；肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影；肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊。

3.血行播散型肺结核鉴别

血行播散型肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷、气短症状明显，可以有较多泡沫样痰液，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀，痰中检查可查到癌细胞，经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊；肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断，确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查；弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显，确诊通常需肺活检病理检查。

4.支气管淋巴结结核鉴别

支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在40岁以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状；淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血红蛋白降低、浅表部位淋巴结肿大；结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kveim试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效，以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查。

5.肺结核空洞鉴别

肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。

6.结核性胸膜炎鉴别

结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液（来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和/或胸腔淋巴回流减少的疾病）还是漏出液（起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱），其鉴别目前仍采用Light标准检测胸液（PF）、血清乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白。如果符合下列一项或多项标准，胸液可能是渗出性的：①PF的蛋白/血清蛋白比值>0.5；②PF的LDH/血清LDH比值>0.6；③PF的LDH>2/3正常血清LDH上限。胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断。当胸腔积液总甘油三酯（TG）>110mg/dl，胸腔积液TG/血清TG>1，胸腔积液胆固醇/血清胆固醇<1时，可诊断乳糜胸。胸腔积液TG<50mg/dl可排除乳糜胸的诊断。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸腔积液密度约为1.016g/cm³，蛋白含量<30g/L，通常为漏出液，原发病好转后胸腔积液很快吸收。肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤，患者常有剧痛，胸腔积液多为血性，胸腔积液瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断。肺炎旁胸腔积液患者有感染史，抗感染治疗后胸腔积液很快吸收。

7.肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别

非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病。多继发于支气管扩张、硅沉着病（硅肺）和肺结核病等慢性肺病，也是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的常见并发症。常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等。胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。但亦有20%～50%的患者无明显症状。痰抗酸染色涂片检查阳性，无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别。其病理组织学基本改变类似结核病，但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死。胶原纤维增生且多呈现玻璃样变，这是与结核病的组织学改变区别的主要特点。目前尚无特效治疗非结核分枝杆菌肺病的化学药物和标准的化疗方案，且多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药，故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用，方案中药物以3～5种为宜，一般情况下，非结核分枝杆菌肺病在抗酸杆菌阴转后仍需继续治疗18～24个月，至少12个月，与肺结核化疗方案明显不同。

【治疗】

（一）一般治疗

如发热、咳嗽、咯血等的对症治疗。

（二）抗结核药物治疗（化疗）

直接面视下督导短程化疗（DOTS）是当今结核病控制的首要策略。

1.适应证

任何有症状、胸片上病变不稳定、痰菌阳性的患者，均需抗结核药物治疗。

2.常用药物、剂量、不良反应

（1）异烟肼（INH，H）：

成人300mg，1次/d；严重病例和间歇疗法时，可用至600～800mg/d。不良反应不常见，大剂量可发生周围神经炎，可加用维生素B6预防。肝炎或精神病患者慎用。

（2）利福平（RFP，R）：

成人体重小于50kg者，450mg/d；超过50kg者600mg/d，1次口服；间歇疗法可用800～900mg/d，每周2次。常见不良反应有一过性黄疸和丙氨酸氨基转移酶升高，偶见变态反应。妊娠3个月以内的孕妇及婴幼儿慎用或不用。长效制剂利福喷丁成人500～600mg，每周1～2次，不良反应同利福平。

（3）链霉素（SM，S）：

成人0.75～1.0g，每日1次肌肉注射，或每周2～3次。不良反应有第Ⅷ对脑神经损害、肾毒性、变态反应。老年人用量每日<0.75g。

（4）吡嗪酰胺（PZA，Z）：

成人剂量1～2g/d，分2～3次服用；间歇疗法为2～3g，每周2次。常见不良反应为肝损害、胃肠道反应和尿酸代谢异常。

（5）乙胺丁醇（EMB，E）：

成人750mg，1次/d。常见不良反应为球后视神经炎。

（6）对氨基水杨酸钠（PAS，P）：

成人8～12g/d，分2～3次口服。不良反应多为胃肠道刺激，偶有肝损害和变态反应。

（7）丙硫异烟胺（1312Th）：

成人0.75～1.0g/d，分2～3次口服。不良反应有胃肠道不适和肝损害等。

（8）氨硫脲（TB1，T）：

成人100～150mg，每日1次。常见不良反应有胃肠道反应、肝脏毒性、粒细胞减少、变态反应、蛋白尿等。

（9）其他：

氟喹诺酮类、复合制剂已用于临床。

3.治疗原则

（1）早期：

早期的病理变化在治疗后易吸收，残留病变少；早期炎症反应区血供丰富，药物易渗透到病变部位。

（2）联合：

同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉发挥杀菌作用减少或防止耐药性发生。

（3）适量：

严格按规定剂量应用，剂量过低达不到有效血浓度，过大易发生药物不良反应。

（4）规律：

严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。

（5）全程：

保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

4.实施方案

（1）初治活动性肺结核（新涂阳和新涂阴）：

①2H3R3Z3E3/4H3R3；②2HRZE/4HR。

（2）复治涂阳肺结核：

①2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；②2HRZES/6HRE。如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗。

（3）结核性胸膜炎：

①2HRZE/10HRE；②2H3R3Z3E3/10H3R3E3。

（4）耐多药肺结核治疗：

采用“三线方案”即含3种新药或含3种敏感药的5种药组成，强化期至少3个月或直至菌阴性，总疗程18～24个月。

（三）糖皮质激素治疗

适应证为重症肺结核伴有高热等严重中毒性症状，如急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、多发性结核性浆液膜炎、肺结核顽固性咯血、结核病变态反应如Poncet关节炎等。用法：必须在有效抗结核药物应用前提下，泼尼松20～40mg/d，顿服1～2周，以后每周递减5mg，总疗程4～8周。

（四）手术治疗

对于正规化疗后仍痰菌阳性、厚壁空洞、一侧毁损肺者，尤其不能排除肺癌者，且切除部位外肺内无活动性病变，心肺功能可耐受手术者，可行肺叶或全肺切除治疗。

【预防】

1.建立健全防治体系如病例报告和转诊、病例登记和归口管理等。

2.早期发现和彻底治疗患者 彻底治愈患者是消灭传染源最有效的预防措施。

3.卡介苗接种 强调对新生儿应全部接种，以后每5年尤其学龄前对结核菌素阴性者补种。

4.化学预防 对儿童、青少年、有发病高危因素（HIV感染、涂阳肺结核患者密切接触者、糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂、吸毒者等）的结核菌素阳性者以及成人结核菌素强阳性者等，应进行化学预防。常用INH 300mg/d，顿服6～8个月，儿童4～8mg/kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。