70岁男性因“里急后重1年”就诊，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）诊断明确，如何选择手术时机？

一、病例摘要

患者，男性，70岁，于2013年6月因“里急后重1年”就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科。患者1年前无明显诱因出现里急后重，每日排粪5～8次，量少，偶有阵发性腹痛发作，无排黏液血便，无肛门停止排气。1周前在当地医院行结肠镜检查：直肠下段肛管区黏膜下隆起型病变（GIST可能），占据肠腔，镜身无法通过。为明确诊治，遂转诊福建医科大学附属协和医院。门诊以“直肠黏膜下隆起型病变待查：GIST可能”收住院。发病以来，患者进食量正常，体重无明显减轻。

既往史及家族史：高血压病史5年，平时规律服用“氨氯地平5mg/d”，血压控制良好。否认药物过敏史。父母均已故，死因不详，家族中无类似病史。

体格检查：生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、无苍白。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未触及肿物，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指诊：肛门括约肌紧张度正常，距肛缘4cm膀胱截石位3～9点钟方向可触及黏膜下巨大肿物，界限清楚，表面光滑，质地硬，固定，致肠腔明显狭窄，仅容一指尖通过，指套退出未见血迹。

辅助检查：

-血常规及血生化：未见明显异常。

-凝血功能：纤维蛋白原 4.63g/L，D-二聚体 5.21μg/ml。

-肿瘤标志物：CEA：1.3ng/ml，CA19-9 ：2.37U/ml。

-全腹增强CT：直肠下段肿物 7.1cm×6.3cm，GIST可能性大（图1）。

-经肛门直肠腔内超声：距肛缘约5cm直肠后壁肌层内低回声团块，大小约6.8cm×6.2cm×5.3cm（图2）。

-经肛门直肠肿物穿刺活检病理+免疫组织化学染色：（直肠肿物穿刺标本）见肿瘤细胞呈梭形，核异型及分裂象可见，考虑为直肠 GIST；CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），SMA（-），Desmin（-）。

-基因检测：c-KIT基因外显子11突变型。

图1 首诊CT表现，直肠下段肿物

图2 首诊直肠腔内超声检查

初步诊断：①胃肠道间质瘤（高危）；②高血压病。

二、治疗过程

（一）病例分析

MDT讨论意见：患者以“里急后重”就诊，目前诊断明确：直肠GIST（c-KIT基因外显子11突变型）。因肿瘤较大且位于直肠下段，属于特殊部位GIST。若直接行手术治疗，可能无法保肛，或对术后肛门功能影响较大，且术中有肿瘤破裂的风险。建议予伊马替尼术前治疗。每2～3个月密切监测评估肿瘤变化，在治疗达到最佳效果时行手术治疗。

（二）治疗方案

患者于2013年7月3日开始口服伊马替尼400mg/d治疗。治疗6个月后增强MRI评估直肠肿瘤大小为4.2cm×3.8cm（PR）；治疗8个月后增强MRI评估直肠肿瘤大小为4.2cm×3.6cm，肝脏、腹盆腔未见转移病灶（SD）（图3）。此间规律口服伊马替尼，主要不良反应为Ⅱ度下肢水肿，Ⅰ度食欲减退、白细胞减少。2014年3月26日第二次MDT讨论意见：患者经过6个月伊马替尼新辅助治疗后，直肠肿瘤明显退缩，最佳疗效达PR。有手术指征，限期手术。

患者遂于2014年4月1日行“腹腔镜下超低位直肠前切除+预防性回肠袢式造口术”。术中探查见：无明显腹水，肝脏、腹膜、盆腔未见转移瘤。肿瘤位于直肠下段，距肛缘约6cm，大小约4.5cm×3.5cm，质地软，界限清楚。直肠旁及肠系膜血管周围未见明显肿大淋巴结。手术过程顺利，肿瘤R0切除，未出现肿瘤破裂等术中并发症（图4）。

图3 伊马替尼治疗8个月后复查增强MRI

图4 术后直肠及肿瘤大体标本

（三）术后病理及基因检测

病理诊断：（直肠）GIST靶向治疗后（4.4cm×3.3cm×2.8cm），绝大部分肿瘤细胞坏死、消失，间质见少量淋巴细胞及泡沫状细胞浸润伴钙化，结合穿刺活检结果及临床病史，符合GIST治疗后改变。上、下切缘未见肿瘤累及，肠旁找到3枚淋巴结，未见肿瘤转移（图5）。

免疫组织化学染色：肿瘤细胞<1%阳性，其余CD117、CD34、DOG-1、SMA、S-100、Desmin均阴性。

基因检测：c-KIT基因外显子11突变型。

图5 术后病理HE染色，肿瘤细胞大部分坏死消失

三、预后

患者术后恢复顺利，于术后2天回肠造口排气，术后4天进食半流质饮食，术后1周开始口服伊马替尼400mg/d治疗。术后3个月行“回肠造口闭合术”。造口闭合后6个月评估肛门功能Wexner评分为8分，造口闭合后12个月评估肛门功能Wexner评分为5分。术后口服伊马替尼满3年，每3～6个月复查肺及全腹CT。随访至2018年10月未见肿瘤复发转移。

四、经验与体会

（一）GIST术前治疗及手术时机的选择

GIST术前治疗的目的应以减瘤降期，缩小手术范围，保护脏器结构功能，减少医源性播散的可能为主，而非追求肿瘤完全缓解。故一般认为术前治疗6～12个月达到最佳疗效时实施手术为宜，过度延长术前治疗时间可能导致继发性耐药而失去最佳手术时机。肿瘤的明显缩小多开始于治疗后的2～3个月，所以应每2～3个月评估靶病灶。当治疗持续6个月后，肿瘤缩小的速度常明显减缓，此时应适当缩短复查的周期，如每个月复查，以及时确认肿瘤最佳疗效发生的时间点。术前停药时间1周是足够的，复查血常规无异常，一般情况达到手术要求即可。

（二）直肠GIST的常见手术方式及适应证

直肠GIST常见的手术方式有经腹直肠前切除（low anterior resection，LAR）、腹会阴联合切除（abdominal perineal resection，APR）、经骶尾经肛切除、经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等。LAR多适用于中高位直肠GIST，或者经术前治疗后仍较大的GIST，其手术操作规范、彻底性好，但牺牲了部分直肠，对下段直肠操作难度较大。APR因需完全牺牲肛门功能，在靶向药物时代已很少应用于GIST治疗，仅适用于经治疗后肛门括约肌仍受累的病例。经骶尾经肛直肠GIST切除可以缩小直肠的切除范围，对于低位直肠，尤其骨盆狭窄的男性患者，可降低手术难度，但存在肿瘤受挤压破裂、肛门括约肌损伤及伤口局部感染等风险。TEM手术是近几年来发展较快的一种手术方式，可最大限度地保留直肠、肛门的功能，但因手术器械的特殊性，主要运用于中上段且直径较小的直肠GIST。需强调的是，无论选择何种手术方式，都应以肿瘤“非接触，少挤压，不破裂”地完整切除，尽可能保护直肠肛门功能，减少创伤为原则。