43岁女性，病史时间很长，以反复腹痛为主要表现，伴有严重贫血和营养不良征象。该患者在外院曾进行过胃肠镜检查，基本已经排除了胃或结肠疾病。该患者所患何病？如何治疗？

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：女性，43岁。

入院时间：2018年5月6日。

主诉：反复腹痛，伴头晕、乏力20多年，加重2个月余。

现病史：20多年前，患者出现反复头晕、乏力；偶尔查血常规提示贫血，Hb 90g/L左右；时有腹痛，位于脐周，呈阵发性、痉挛性，疼痛时可伴恶心呕吐、出冷汗，持续2小时左右可自行好转。4年前（2014年5月），患者由于头晕、乏力症状较前加重，伴双下肢水肿，于外院急诊中心住院治疗。查Hb 49g/L，粪隐血（++），ALB 19.2g/L；胃镜示反流性食管炎、糜烂性全胃炎、十二指肠球炎；肠镜示升结肠炎，结肠痉挛；腹部CT示胃体大弯侧条状高密度影，左侧附件区高密度灶；妇科B超示左侧卵巢囊肿，内膜回声欠均匀。经输血、补铁、补液支持等治疗，患者症状好转，复查Hb 88g/L，出院。出院后，患者未做进一步检查，未复查血常规等，仅间断服用铁剂，腹痛时有发作。2个月前，患者头晕、乏力、腹痛及水肿明显加重，遂入我院。

既往史：无特殊。

个人史：有阑尾穿孔手术史，卵巢囊肿手术史，剖宫产手术史；否认输血史；旧居本地，无吸烟、嗜酒史，否认冶游史及有毒物质接触史；有右下肢皮肤溃疡史，已愈。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

T 37.5℃，P 94次/min，R 20次/min，BP 100/64mmHg。神志清，查体配合，无口腔溃疡，无关节畸形。脐周轻压痛，无反跳痛，腹部可见手术瘢痕，右下肢有陈旧性片状瘢痕。

3.入院辅助检查

血常规：WBC 7.34×109/L，NEUT% 60.3%，红细胞（red blood cell，RBC）2.84×1012/L，Hb 86g/L，PLT 266×109/L。

肝功能：ALB 14.7g/L，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）39U/L，天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）40U/L，总胆红素（TB）14.9µmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）2.4µmol/L。

肾功能：血肌酐（serum creatinine，Scr）40µmol/L。

CRP 30.95mg/L。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结：

该患者为中年女性，病史时间很长，以反复腹痛为主要表现，伴有严重贫血和营养不良征象。

（2）入院时诊断思路：

该患者在外院曾经进行过胃肠镜检查，基本已经排除了胃或结肠疾病，首先考虑为小肠疾病所致。

（3）入院初步诊断：

①腹痛待查（小肠疾病可能）；②贫血、营养不良。

5.后续检查

（1）辅助检查

粪隐血（+），粪细菌培养（-）。

肺部CT：两肺少量渗出，两肺上叶见散在斑片磨玻璃影，心包、胸腔少量积液。

甲状腺功能正常，T-SPOT阴性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、CA199 正常。

各项病毒和细菌培养（-），自身抗体筛查（-）。

肠道CT提示：部分小肠肠管充盈欠佳伴肠壁可疑增厚，右下腹多发肿大淋巴结，盆腹腔少量渗出、积液。

胶囊内镜提示：小肠黏膜多处溃疡伴肠腔狭窄，胶囊滞留。

（2）进一步检查

以上检查提示，患者的确存在小肠病变，鉴于CT未提示明显狭窄，故进行胶囊内镜检查。但患者小肠黏膜不仅存在多处环状溃疡，还伴有肠腔明显狭窄，最终造成胶囊滞留。为进一步明确病理，同时尝试取出滞留胶囊，安排患者进行对接小肠镜检查。在小肠镜检查中，经口小肠镜未发现明显异常，但经肛小肠镜见距回盲瓣1.6m处有两处环形溃疡伴狭窄，镜身无法通过第二狭窄处，遂取病理组织，并退镜。术后小肠病理回报回肠慢性炎症，绒毛增宽、缩短。

之后，患者由于急性梗阻进行了外科剖腹探查手术，手术中见小肠肠壁增厚，致小肠多发节段性狭窄，肠腔内可及胶囊内镜一枚。大体病理回报：送检小肠一段，长约60cm，直径2～4cm，每隔1.5～3.5cm见一处环周溃疡，约26处，缩窄处见环形浅溃疡，溃疡底光滑，苔少。病理提示：小肠多发浅溃疡，主要为黏膜层缺损，溃疡底部黏膜肌层明显增厚、增生，伴有肌束分离、插入黏膜下层，与固有肌层融合，该处黏膜下层闭塞（消失），出现较多厚壁小血管，以动脉为主。溃疡边缘肠黏膜呈肠炎表现，肠系膜淋巴结反应性增生。

6.最终诊疗思维过程

患者多发小肠溃疡伴狭窄，其溃疡为多发，间隔距离极短，最典型的病理学表现为病灶仅累及黏膜层。由此考虑小肠溃疡的原因有如下可能。

（1）克罗恩病：

可以累及小肠，表现为多发溃疡。但与本例不符的地方需注意：患者病程很长而病变相对较轻，病变节段较短，病理学检查无巨细胞肉芽肿性炎性反应，且病灶并非全层、透壁炎性反应，也无瘘或脓肿。

（2）非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）相关肠病：

可出现肠黏膜多发溃疡及狭窄、透壁炎性反应和黏膜下层纤维化，仔细询问用药史是鉴别的关键，且NSAIDs相关肠病在停药后可好转，甚至自愈。患者并无任何特殊服药史。

（3）小肠血管炎：

主要表现为多发小肠溃疡，可出现穿孔，但多灶狭窄少见。小肠血管炎为系统性疾病，常有皮肤、关节、肾脏、肺等多系统受累表现。

由此可见，该病例并不符合上述疾病的诊断。结合患者病史和典型的病理表现，需考虑隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎。

7.最终诊断

隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）。

8.后续治疗方案

目前国内外均无共识，普遍认为该病与免疫机制异常有关，因此在患者手术后，给予泼尼松30mg口服，逐步减量，拟加用免疫抑制剂维持。

9.后续随访

术后，患者未再有腹痛等症状，经营养支持后，贫血和低蛋白血症明显改善，遂出院随访。

二、疾病诊疗难点

对于临床表现为反复肠梗阻、贫血和消化道出血的患者需考虑该病。CMUSE可造成小肠溃疡和狭窄，且病变呈节段性分布，易与克罗恩病相混淆。需牢记，CMUSE溃疡表浅，非全层透壁。此外，由于CMUSE溃疡表浅，小肠自身蠕动也增加了影像学检查准确判断狭窄性病变的难度。影像学检查有一定局限性，所以较难通过CT等预先评估病情。文献报道，19例CMUSE患者行胶囊内镜检查，6例出现滞留。因此，疑诊CMUSE的患者行胶囊内镜检查时需谨慎。

三、疾病知识回顾

CMUSE是一种病因尚未明确、主要累及小肠的罕见综合征。其病因和发病机制尚未明确，可能的病因包括：①与免疫病理学发病机制有关；②与肠道纤维组织过度增生有关；③胶原降解紊乱；④某些基因突变。

1.临床表现

发病年龄为15～70岁，性别无显著差异。

（1）肠道症状：

慢性或反复发作性小肠梗阻是该病的主要临床表现，且术后易复发。患者可出现慢性腹泻、腹痛、体重减轻和反复发作的肠梗阻等。小肠多发性溃疡可能致消化道出血，如反复呕血、黑便等。

（2）全身症状：

可致蛋白质丢失、重度营养不良、恶病质、乏力、低热等。

（3）实验室检查：

缺铁性贫血、白细胞增多、血小板增多、C反应蛋白及红细胞沉降率升高等。

（4）影像学检查：

立位腹部X线平片可见符合不完全性肠梗阻征象；小肠造影检查可见小肠紧凑、多灶性狭窄，黏膜充盈缺损与狭窄前扩张等；小肠CT重建可见肠壁增厚表现。

（5）胶囊内镜与小肠镜检查：

可见相应部位与克罗恩病不同的多发性浅溃疡或糜烂、多部位纤维性狭窄等。

2.病理学特点

慢性非特异性、多灶性、溃疡性、狭窄性小肠炎是本病的主要病理学特点。病变处可见小肠多发性与克罗恩病不同的浅溃疡（或糜烂）和多部位（一般数处，可多达20多处）纤维性狭窄；狭窄部位较短（一般1～2cm），相互间隔较紧凑（多为2～10cm），但无瘘管形成。小肠活检标本组织学表现为局限于黏膜和黏膜下层的浅表溃疡；伴有轻中度非特异性炎性反应，中性粒细胞、少量嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，部分有淋巴滤泡形成；纤维化和炎性浸润可达深层组织；部分病例可见小静脉增厚、炎性浸润、血栓形成或静脉内膜炎。无巨细胞性肉芽肿、绒毛萎缩、隐窝脓肿、淋巴增殖和阿弗他或裂隙样溃疡等表现，也无感染性物质发现。

该病缺乏特异性表现，诊断主要依靠排除性方法。相当一部分病例未被诊断或误诊，尤以误诊克罗恩病或非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关性肠病居多。胶囊内镜与推进式小肠镜可进行全小肠观察，后者还可取得活检标本，结合影像学或其他检查［如流式细胞仪和/或免疫组化技术等］，可使该病诊断与鉴别诊断有进一步提高。

3.治疗

CMUSE的治疗包括药物、营养和手术治疗。5-氨基水杨酸通常无效，糖皮质激素有效，但易发生依赖，少数患者出现抵抗。对糖皮质激素依赖或无效的患者，可考虑应用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤或沙利度胺），硫唑嘌呤的疗效有限。文献报道1例使用英夫利西单克隆抗体诱导缓解成功。肠内或肠外营养和补铁治疗有助于改善症状。对于部分治疗困难的病例，肠内营养有时能明显收效。手术指征包括肠梗阻和活动性消化道出血。术后病理对诊断有不可取代的价值。

专家点评

CMUSE为临床罕见病。该病例病史详细，描述清晰，分析有逻辑，对临床有指导价值，是一个不错的病例。

近年来CMUSE时有报道，因该病是描述性排他性诊断，缺乏病理解剖、影像学、血清学等方面特征，过度诊断和漏诊难以避免。本文所述病例无论病史资料、辅助检查和鉴别诊断均很全面，相关资料引述广泛而准确，显示出作者扎实的临床研究功力，最后结合外科手术病理，排除其他疾病后诊断为CMUSE，完整阐述了一例CMUSE诊断过程，堪称教科书式的展示。正如作者所述，CMUSE需注意与克罗恩病鉴别，特别是早期、不典型病例鉴别有时较难。NSAIDs相关肠病和本病颇为相似，特别是农村患者长期使用廉价NSAIDs治疗腰腿痛、颈肩痛，问病史时易被忽视。以白塞病为代表的小肠血管炎也可导致类似表现，建议鉴别诊断中再单列出风湿性疾病的小肠表现。这类疾病病理学表现一部分为血管炎，一部分并非血管炎，如干燥综合征小肠表现也可有多发狭窄、溃疡，有的以淋巴细胞浸润为特征，有的表现为血管炎。而现有的风湿疾病诊断标准中，无论国内还是国外标准，往往因消化科医师的缺席导致对风湿疾病消化道内镜下表现的忽视。另外，我们在临床中也发现，器官移植后接受免疫抑制治疗患者，也许是因为药物作用也许是因为继发细菌和病毒感染，可出现小肠多发性溃疡，愈合和部分愈合后形成多发狭窄，也需与CMUSE鉴别。总之，诊断CMUSE务必慎重，应在可能情况下尽量探索一下可能的潜在基础疾病。