老年女性，病史2周，以脐周隐痛为主要表现，实验室检查提示中度贫血，外院胃肠镜检查未见明显器质性病变，经常规抑酸护胃等治疗后症状未见缓解。该患者怎么了？如何治疗？

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：女性，62岁。

入院时间：2016年9月27日。

主诉：脐周隐痛2周。

现病史：患者自述入院前2周因晚餐进食过多，出现脐周阵发性隐痛，遂至当地医院住院治疗。住院期间查血常规，血红蛋白74g/L；腹部立位X线片显示不全性肠梗阻；胃镜显示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；骨髓涂片显示增生性贫血骨髓象；电子结肠镜及全腹部CT平扫+增强均未见明显异常。经抑酸、护胃、调节肠道菌群等对症处理后，患者症状无明显缓解，遂至我院进一步治疗。发病以来，患者食欲欠佳，小便正常，大便每日一次，棕褐色，每次量少，体重未见明显减轻。

既往史：有“血管性耳鸣”5年余，曾于2016年6月19日至8月10日在当地医院住院治疗，期间服用中草药，具体不详，自诉当时检查无贫血。有“高血压”史2年。其余无特殊。

个人史：否认食物及药物过敏史；否认饮酒及酗酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

生命体征正常，贫血面容，心肺查体未见明显异常。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，其余无特殊。

3.入院辅助检查

血常规：红细胞计数2.38×1012/L，血红蛋白73g/L，血细胞比容21.9%，平均血细胞比容（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）正常。

Fe+血清总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）测定：不饱和铁结合力5.00µmol/L（↓），总铁结合力27.30µg/dL（↓），铁蛋白（ferritin，FER）863.30ng/mL（↑）。

血沉：25mm/第1h末。

输血前三项（梅毒、艾滋病病毒、丙肝抗体）、尿常规、粪便常规、肾功能、甲状腺功能五项（高灵敏促甲状腺素、FT3、FT4、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体）、乙肝“两对半”（乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒e抗体、乙肝病毒核心抗体）、凝血八项（凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、凝血酶原时间活动度、凝血酶时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、血浆D-二聚体测定、纤维蛋白（原）降解产物测定）、血淀粉酶测定、酸化溶血试验、蔗糖溶血试验、热溶血试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、自身抗体十五项（nRNP/Sm、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗Ro-52抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗PM-Scl抗体、抗Jo-1抗体、着丝点B蛋白、抗增殖性细胞核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗核小体抗体、组蛋白、抗核糖体P蛋白、抗线粒体抗体）、抗核抗体、维生素B12、叶酸等均未见异常。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结：

该患者为老年女性，病史2周，以脐周隐痛为主要表现，实验室检查提示中度贫血，外院胃肠镜检查未见明显器质性病变。

（2）入院时诊断思路：

该患者为老年女性，腹痛时间为2周，且伴有贫血，故诊断思路应从腹痛与贫血两方面入手。患者腹痛部位主要集中在脐周，临床上脐周疼痛可见于不全性肠梗阻、克罗恩病、缺血性肠病、血卟啉病、铅中毒及腹型过敏性紫癜等，而外院已行胃肠镜未见可疑的器质性病变，此次入院应重点排查有无小肠病变。贫血方面，要从失血、寄生虫、有无偏食及化学药物、毒物接触史等方面入手。

（3）入院初步诊断：

①腹痛、贫血查因（小肠病变可能）；②高血压。

5.后续检查

（1）辅助检查

上消化道造影（碘水）（2016年9月29日）：胃窦部炎症（需结合临床明确）。

经口小肠镜（2016年9月30日）：十二指肠水平部憩室，其余未见明显异常。

经肛小肠镜检查（2016年10月4日）：未见异常。

骨髓穿刺术（2016年10月6日）：增生性贫血骨髓象；粒细胞空泡形成，可见中毒颗粒，其余未见异常。

（2）进一步检查：

尿汞1.4μg/L（参考值 0.10～6.40μg/L），血铅679.85μg/L（参 考 值6.00～400.00μg/L）（2016年10月7日广西工人医院）；仔细检查口腔，发现患者左下颌尖牙牙龈处可见暗蓝色铅线（图1）。

图1 患者牙龈可见铅线

6.最终诊疗思维过程

该患者以脐周隐痛为主要临床表现，同时外院实验室检查提示中度贫血，最初在外院行胃肠镜检查及骨髓穿刺未见明显器质性病变，经常规抑酸护胃等治疗后症状未见缓解。结合患者腹痛合并有贫血的特点，我科予完善小肠镜检查及再次行骨髓穿刺，发现骨髓中有中毒颗粒，经检测发现血铅高，参照我国职业卫生标准，最终诊断为铅中毒。

7.最终诊断

铅中毒。

8.后续治疗方案

后续患者至广西工人医院行依地酸二钠钙驱铅治疗。

9.后续随访

患者于11月21日出院，共予以驱铅治疗5个疗程，复查血红蛋白100g/L，血铅325μg/L，尿铅正常，未再有腹痛等不适，饮食好转，体重增加。

二、疾病诊疗难点

总结该病例的诊断过程，我们的体会有以下3点：①要重视询问病史及体格检查，才能发现和不遗漏有价值的线索。该患者入院前曾长期服用多种保健品及中药补品，可能因此摄入过量的铅。同时，医护人员在患者入院时忽略了对其口腔的检查，遗漏了铅线这一重要线索。②当患者以腹痛为主要症状来诊，经常规检查未发现明显器质性病变，尤其当患者合并有贫血、消瘦等危险信号时，应想到少见病。③应对实验室检查结果进行仔细的分析，必要时再次复查。在分析贫血原因时，应注意到该患者为正细胞性贫血，与消化道出血所致常见贫血类型不同，因此应考虑血液系统方面的因素。

三、疾病知识回顾

铅是广泛存在的工业高毒性重金属，能影响人体的神经、心血管、骨骼、生殖和免疫等多个系统的功能，并导致不同的临床表现。

1.铅中毒常累及的系统及相应临床表现

（1）造血系统：

可导致贫血，且多为正细胞性贫血。

（2）神经系统：

影响中枢神经时可表现为迟钝、头痛、肌肉震颤及幻觉等；外周神经损伤时表现为肢端麻木、肌肉无力，如垂腕。

（3）消化系统：

轻者可表现为一般的消化道症状，如恶心、腹胀等；重者可出现铅绞痛，表现为脐周突发隐痛，阵发性加重，发作数分钟至数小时不等，但查体通常无固定压痛点。

（4）其他：

口腔卫生不好者，在牙龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线（铅线）。

依据中华人民共和国国家职业卫生标准《职业性慢性铅中毒的诊断》（GBZ 37-2015）中的职业性慢性铅中毒诊断原则：根据确切的铅职业接触史，以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现和有关实验室检查结果为主要依据，结合现场职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他原因引起的类似疾病后，方可诊断。

2.分级标准

（1）轻度中毒：

血铅≥600mg/L或尿铅≥120mg/L，且具有下列一项表现，可诊断为轻度中毒：①尿δ-氨基-r-酮戊酸≥2.91μmol/L；②血红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protephyrin，FEP）≥61.0μmol/L；③有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

（2）中度中毒：

在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现：①腹绞痛；②贫血；③轻度中毒性周围神经炎。

（3）重度中毒：

具有下列一项表现：①铅麻痹；②中毒性脑病。

四、参考文献

[1]何剪太，朱轩仪，巫放明，等. 铅中毒和驱铅药物的研究进展[J]. 中国现代医学杂志，2017，27（14）：53-57.

五、专家点评

该病例以脐周腹痛为主要表现，作者从主要症状的可能原因分析入手，经过胃镜、结肠镜及小肠镜检查，在排除胃肠道器质性疾病的基础上，考虑一些少见的全身性疾病，经发现牙周铅线和血铅显著升高而明确铅中毒的诊断，并经过驱铅治疗获得满意疗效。该病例对于大家提高对铅中毒的认识、开阔临床思维很有帮助，也提醒临床医师应更加重视对病史的详细询问、规范的体格检查以及对实验室检查结果的认真分析，以发现蛛丝马迹。

作者从腹痛、贫血入手，经过常规查体及胃肠镜、腹部增强CT等检查并未发现器质性病变，此时思路转向可能存在的小肠疾病及代谢中毒性疾病，因而补充小肠镜及血液毒物检测，最终除外小肠疾病，发现血铅浓度达到诊断标准。作者对贫血和腹痛的原因进行了较全面的排查，能在常规检查除外常见病后注意到追问病史，通过查体发现铅中毒特征性的牙龈铅线，并进行血铅和汞的检测，骨髓复查发现中毒颗粒等，完善了诊断铅中毒的必备指标。治疗后有随访，进一步明确诊断及证实治疗的有效性。

对于腹痛患者，常规检查未发现明显器质性病变、贫血的原因无法解释时，应考虑中毒性疾病，尤其是铅中毒。通过复习回顾相关知识，为此类患者的临床诊治开拓了思路。

该病例的不足之处：前期病史及症状询问及描述过于简单，如腹痛发作特点、性质、伴随症状等；贫血相关的鉴别诊断要点未在最初的讨论中有很好的体现及分析，以至于前期诊断思路发散，是“撒大网”的过程。