【病例摘要】

患者，男性，41岁，于2017年11月8日因“黑便2天”就诊于当地医院。当地医院行腹部CT检查，报告示：十二指肠水平部软组织肿块，大小约7.0cm×5.5cm，考虑为胃肠间质瘤，周围数枚淋巴结肿大，考虑转移可能。患者为求进一步诊治，赴华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊，行穿刺活检示：送检（十二指肠降部占位穿刺活检组织）全部取材制片，镜下主要为血细胞及纤维素样渗出物，其内夹杂少许梭形细胞巢，免疫组织化学染色示该细胞巢CD117（+），DDG-1（+），CD34（-），SMA（+），S-100（-），SDHB（+），Ki-67（个别 +），免疫表型符合胃肠间质瘤。肝脾MRI平扫+增强示：①肝内多发类圆形稍长T1，稍长T2信号影，较大者位于肝左叶外侧段包膜下，大小约2.3cm×2.2cm×1.3cm，钆塞酸二钠增强扫描动脉期病灶明显强化，部分病灶边缘环形强化，肝胆期呈稍低信号，弥散未见明显受限，考虑海绵状血管瘤；②胆胰脾未见明显异常，建议复查；③扫描所及十二指肠降部走行区见混杂信号团块影（图1）。

考虑到患者十二指肠肿瘤大小为7.0cm×5.5cm，且与胰腺和下腔静脉等重要脏器毗邻，手术完整切除可能要联合脏器切除，术后胰漏等并发症发生率较高，建议先行术前治疗。内镜下取活检行基因检测示：活检样本c-KIT基因11外显子发生突变，突变类型为p.V559D；PDGFRΑ基因12、18外显子为野生型。提示患者能从伊马替尼术前治疗中获益，遂给予患者400mg/d标准剂量治疗。患者服药依从性良好，未出现明显不良反应。

服药4个月后，2018年3月复查全腹增强CT示：十二指肠降部见等密度肿块影并向外生长，大小约6.6cm×5.1cm（图2），病灶边界尚清，与胰腺钩突、下腔静脉毗邻；中央见不规则液体密度影，肝固有动脉分支向病灶供血，邻近肠系膜根部多发小淋巴结；增强扫描示边缘实性成分可见强化，中心区域低密度影区未见明显强化；上述所见考虑胃肠间质瘤，较前病灶缩小；余所见较前片相仿。

图1 十二指肠降部走行区见混杂信号团块影

图2 2018年3月全腹增强CT

服药7个月后，2018年6月复查全腹增强CT示：十二指肠降部见等密度肿块影并向外生长，大小约6.1cm×4.4cm，病灶边界尚清，与胰腺钩突。下腔静脉毗邻；中央见不规则液体密度影，肝固有动脉分支向病灶供血，邻近肠系膜根部多发小淋巴结，增强示边缘实性成分可见强化，中心区域低密度影区未见明显强化；上述所见考虑十二指肠GIST，病灶较前略缩小。余与前片相仿，无特殊（图3）。

图3 2018年6月全腹增强CT

服药10个月后，2018年9月复查全腹增强CT示：十二指肠见等密度肿块影并向外生长，大小约4.9cm×4.0cm，十二指肠GIST病灶较前略缩小，余与前片相仿，无特殊（图4）。患者为求进一步治疗就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院。门诊以“十二指肠GIS全腹增强CT术前治疗后”收治入院。

图4 2018年9月全腹增强CT

既往史及家族史

既往体健，否认药物过敏史；父母已故，家族中无类似病史。2000年因急性阑尾炎行阑尾切除术。

体格检查

全身皮肤黏膜无黄染，贫血貌。腹部平坦，右下腹见一5cm陈旧性手术切口。未见胃肠型及蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张；肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：白细胞 3.77×109/L↓，红细胞 3.3×1012/L↓，血红蛋白 97g/L↓，血小板383×109/L↑，中性粒细胞百分比64.60%，淋巴细胞百分比21.9%。

血生化：总胆红素10.9µmol/L，直接胆红素 3.9µmol/L，总蛋白 69.0g/L，白蛋白47g/L，肌酐 78.3μ mol/L，尿素 4.93mmol/L，钠 139.0mmol/L，钾 3.83mmol/L，氯 100.3mmol/L。

2018年12月行上下腹部、盆腔平扫+增强示：十二指肠降部见等低密度肿块影并向外生长，大小约4.9cm×3.5cm（图5），病灶边界清晰，与胰腺钩突、下腔静脉毗邻；中央见不规则液体密度影及新发少许斑点状积气影，肝固有动脉分支向病灶供血，邻近肠系膜根部多发小淋巴结，增强示边缘实性成分可见强化，中心区域低密度影区未见明显强化。余同前。

图5 2018年12月全腹增强CT

初步诊断

1.（十二指肠）胃肠间质瘤术前治疗后

2.阑尾切除术后

3.肝脏血管瘤

4.轻度贫血

5.肾囊肿

【治疗过程】

（一）病例分析

患者为中年男性，以“十二指肠GIST术前治疗后”就诊。（十二指肠）胃肠间质瘤诊断明确。靶向治疗前肿瘤大小为7.0cm×5.5cm，伊马替尼治疗12个月后肿瘤大小缩小为4.9cm×3.5cm，疗效学评价：稳定状态。为防止术前靶向治疗时间过长肿瘤发生继发性耐药，故考虑手术治疗。

（二）治疗方案

患者于2018年12月21日行腹腔镜下十二指肠切除术+胆肠吻合术+胰肠管吻合术。术中探查发现十二指肠降部内侧近乳头处可见一包块，大小约4cm×4cm。打开胃结肠韧带，显露胰腺，游离十二指肠；于胃体中下1/3处离断，断端缝合止血，解剖、离断十二指肠动脉，分离胰腺上下缘，于胰腺颈部离断，十二指肠于水平部离断。右侧腹直肌切口开腹后，屈氏韧带下方空肠穿横结肠系膜行胰肠吻合及胆肠吻合。输入襻与输出襻空肠行空肠布朗吻合。生理盐水冲洗止血，于胆肠吻合口及胰肠吻合口下方各放置橡胶引流管一根。

（三）术后病理及基因检测

病理诊断：（十二指肠）胃肠间质瘤伊马替尼治疗后（4cm×3cm）核分裂象<5个/50HPF（图6）。

免疫组织化学染色：CD117（+），DOG-1（+），SMA（+），HHF35（+），H-caldesmon（+），CD34（-），S-100（-），Desmin（-），SDHB（+），Ki-67（Li<2%）。

【预后】

术后第3日，患者腹腔内引流出约200ml淡绿色液体，未诉其他不适。考虑胆漏可能，予以充分引流、护肝、抗炎以及加强营养等对症支持治疗。术后第5日晚，患者腹腔右侧引流管旁突然出现约3ml渗血，引流管中约有10ml暗红色液体。床边血压125/82mmHg。急诊行胸腹部CT示：①胃肠吻合、胰管吻合术后，吻合口充盈欠佳，壁稍肿胀，上下腹腔间隙、腹膜后间隙渗出性表现、散在积液（局部肠间隙包裹性积液），脂肪浑浊，胰腺可疑肿胀，胰周渗出性表现，双侧肾前筋膜增厚，上下腹腔引流管、肝脏Glisson鞘水肿增厚，胆囊似积气，建议复查或进一步检查除外胰腺炎可能；②双侧胸腔少量积液，双肺下叶肺组织膨胀不全，双肺下叶条片状炎性改变。查血结果示：血红蛋白107g/L，红细胞3.39×1012/L，白细胞11.48×109/L，中性粒细胞百分比82.70%；C反应蛋白101.00mg/L。对比术后第三天查血结果：血红蛋白118g/L，红细胞3.56×1012/L，白细胞9.44×109/L，中性粒细胞百分比88.86%。血红蛋白及红细胞计数有所降低。

图6 大体标本

遂继续加强对症支持治疗，并且密切观察患者病情变化。术后第6日晚，患者突然出现上腹部疼痛，腹腔引流管引流出约500ml血性液体。患者神志尚清楚，体检腹肌稍紧张，未触及压痛及反跳痛，血压为118/91mmHg。考虑患者可能出现腹腔出血及失血性休克，遂进行输血，输注浓缩红细胞4U及血小板2人份；同时联系介入科行血管栓塞治疗。术中患者突发心脏骤停，遂予以心肺复苏进行抢救，同时扩充血容量、强心，并且行气管插管给氧。随后患者生命体征恢复，心率波动在80～90次/min，血压90/50mmHg左右。行动脉造影检查并行肝总动脉栓塞，转入ICU继续治疗。予补充血容量，纠正水电解质平衡等支持治疗。患者情况仍未见好转，并且出现DIC及多器官功能衰竭。术后第7日晚（2018年12月28日）患者再次突发心脏骤停，给予连续心脏按压等抢救措施，抢救1小时后宣告患者临床死亡。

【经验与体会】

局部晚期胃肠间质瘤的定义为：术前影像学评估或者术中发现GIST侵犯周围脏器或存在局部淋巴结转移，但无远处转移者。本例患者新辅助治疗前肿瘤大小为7.0cm×5.5cm，且考虑有周围淋巴结转移，对于该类患者处理方法如下：①估计能达到完整切除、手术风险较小及对相关脏器功能影响较少者，可先行手术切除，术后再予伊马替尼靶向治疗；②如术前评估不能确定手术能否达到完整切除，或需要联合多脏器手术，或预计术后发生并发症风险较高，可考虑先行伊马替尼治疗，待肿瘤缩小，再予手术完整切除。本例患者肿瘤较大且毗邻周围重要脏器，故先行新辅助治疗。

对于原发潜在可切除GIST，术前靶向药物治疗有助于减小肿瘤的体积，降低肿瘤术中破裂导致医源性播散的风险；保护重要脏器的结构和功能，增加根治性切除的机会。EORTC STBSG研究纳入161例局限性GIST，患者术前给予伊马替尼400mg/d，直至手术或肿瘤进展，评价标准是疗效最大化（连续两次CT检查显示肿瘤无进展或缩退）。结果表明伊马替尼总有效率为80.1%，手术R0切除者占83.0%，仅两例患者在术前治疗中发生疾病进展。以上研究证实，术前伊马替尼治疗可提高局部晚期GIST的R0切除率。2017版胃肠间质瘤CSCO指南指出对于术前治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗6～12个月施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会引起继发性耐药。本例患者术前治疗12月余，瘤体缩小明显，最近两次影像学复查显示肿瘤处于稳定状态，已达到最大疗效，故考虑行手术切除。

毋庸置疑，十二指肠GIST的治疗应采取以手术为中心的多学科治疗模式，其手术方式可分为局限性切除和扩大切除两种。局限性切除包括肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠节段切除术和十二指肠部分切除术等，扩大切除则主要是胰十二指肠切除术。就我们中心的经验而言，十二指肠GIST手术方式的选择主要取决肿瘤的大小和肿瘤的部位。位于非乳头区域直径1～2cm的GIST，或者距离系膜缘≤1cm的GIST，如影像学评估与周围脏器界限清楚，可行十二指肠楔形切除术，最大程度上保留Vater壶腹和胰腺的功能；位于乳头区域的肿瘤，切除后可影响十二指肠乳头的功能，应行十二指肠部分切除术；如乳头区域肿瘤较大，未侵犯胰腺，可行全十二指肠切除术；若肿瘤侵犯胰腺或与胰腺分界不清，则行胰十二指肠切除术。大量文献报道，接受不同术式的十二指肠GIST患者，其远期生存并无统计学差异。但是接受胰十二指肠切除术的患者，其术后发生胰漏、胆漏、腹腔出血甚至死亡等严重并发症的风险明显高于局限性切除的患者。

本例患者术前靶向治疗效果显著，肿瘤体积明显缩小，但是由于其肿瘤位于十二指肠降段系膜侧且邻近乳头，难以行局限性完整切除，遂行胰十二指肠切除术，术中进展顺利且确切止血。但不幸的是，本例患者术后第5天出现腹腔大出血。考虑为胆漏伴腹腔感染，腐蚀血管，从而导致难以控制的腹腔出血。文献报道胰十二指肠切除术后胆漏的发生率约为2%～4%，其发生可能与胆肠吻合口张力过大、胰漏或腹腔感染等原因有关。尽管术后胆漏较为少见，但一旦发生，将会造成严重后果。因此预防术后胆漏显得尤其重要，其预防措施主要包括：①在确保根治的前提下，确保胆管的血运，胆总管游离长度不可过长，并且吻合口针距必须适当；②对于胆管较细的患者，在胆肠吻合口内留置胆肠支撑管并引出体外，可有效减少胆漏，对于减少胰漏也有帮助；③术后抗感染，避免因腹腔感染或胆道感染而导致胆漏；④围手术期加强营养，纠正低蛋白血症、贫血及营养不良等不利于术后恢复的因素。