69岁男性，因“多关节红肿疼痛3年，加重10天”入院。该患者临床上以小关节受累为主要表现，伴有晨僵，双腕关节磁共振提示有多发骨侵蚀，易被误诊为类风湿关节炎，但实则为？

【病历摘要】

患者，男，69岁，主因“多关节红肿疼痛3年，加重10天”入院。

患者3年前无诱因出现左手第二掌指关节肿痛，伴有局部皮肤发红，就诊于当地医院，应用“青霉素、地塞米松”（具体不详）静脉滴注，症状好转。同年年底出现双踝关节肿痛，伴皮肤发红，于当地医院应用中药治疗，症状时轻时重。此后逐渐出现双足第1、2、3跖趾关节肿胀疼痛，未诊治。

患者5个月前出现双手掌指关节、近端指间关节和双腕关节肿胀疼痛，双肩关节上举困难，伴晨僵，持续数分钟可缓解，同时右手第三远端指间关节处出现白色结节，就诊于当地某三甲医院，查血常规基本正常，红细胞沉降率13mm/h，C反应蛋白22.3mg/L，血尿酸573μmol/L，肌酐104.7μmol/L；类风湿组合阴性（未见化验单）；HLA-B27阴性；双手关节X线示类风湿关节炎改变，腰椎退行性变。诊断为“类风湿关节炎，高尿酸血症，慢性肾功能不全，皮肤感染”，予以“依托考昔120mg qd、泼尼松15mg qd和来氟米特10mg qd”治疗，后症状好转。此后逐渐将泼尼松减量至10mg/5mg交替口服。

患者2个月前关节症状再次加重，复查红细胞沉降率46mm/h，血尿酸638μmol/L，予以“苯溴马隆50mg qd，碳酸氢钠1g tid”，症状改善，但出现双手近端、远端指间关节结节样膨大。10天前出现右膝关节肿痛，疼痛剧烈，伴局部红肿及皮温升高，次日症状加重，伴双下肢水肿，右手第三远端指间关节外侧曾有白色糊状物质流出，曾有一过性发热，体温最高38℃，就诊于当地医院，考虑为“类风湿关节炎、化脓性关节炎”，予以应用“复方倍他米松注射液、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白”，局部抗感染、换药治疗后症状改善。

病程中无明显腰背痛、足跟痛；轻微口干，无眼干、牙齿片状脱落；否认有脱发、光过敏、口腔溃疡、银屑样皮疹表现。起病以来，精神食欲可，大小便基本正常，体重略有减轻。既往有高血压、糖尿病史；34年前患双下肢静脉血栓，行手术治疗；有吸烟、饮酒史。

【入院查体】

生命体征平稳，右手中指外侧可见一处约0.8cm×0.8cm破溃，未见分泌物。心肺腹未见异常。双手近端指间关节、远端指间关节可见Bouchard、Heberden结节，双手第2掌指关节轻微肿胀，皮肤色泽深，压痛阳性，双膝关节无肿胀，右膝屈曲、伸直时疼痛明显。双踝外侧、双足第2、3跖趾关节肿胀，压痛阳性。

【实验室检查】

血常规：白细胞5.65×109/L，血红蛋白113g/L，血小板计数346×109/L。尿便常规基本正常。红细胞沉降率23mm/h。生化示肝功能、肌酶、血脂、空腹血糖、电解质基本正常，尿酸470μmol/L。糖化血红蛋白6.4%。DIC全项纤维蛋白降解产物12.9μg/ml、D-二聚体1632ng/ml。甲状腺功能正常范围。结核感染T细胞斑点检测（T-SPOT.TB）：阴性。局部分泌物培养：阴性。

免疫相关检查：C反应蛋白正常；免疫球蛋白示IgA、IgM略低，补体正常。类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、隐性类风湿因子及抗GPI抗体、抗波形蛋白抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、HLA-B27阴性。

【影像学检查】

X线检查示：双手第2～5近节指间关节、双手第2掌指关节、右手第5掌指关节、右手第3～4远节指间关节、双侧腕掌关节、腕关节间隙狭窄，部分关节面模糊不清，部分腕骨内可见少许囊变影。符合类风湿关节炎改变。

胸部CT：双肺少许陈旧性病变，气管及左主支气管内有稍高密度影，考虑分泌物可能，双侧胸膜稍增厚。4R区淋巴结稍肿大。甲状腺左叶结节及钙化。

腹部超声：左肾囊肿，左肾盂旁囊肿，局限性积液腹部肠管胀气。心脏超声：左房扩大、左室舒张功能减退。泌尿系超声：左肾多发囊肿，大者内有分隔，前列腺增大伴钙化。膝关节超声：右膝髌上囊少量积液，滑膜增生。双膝重度退行性病变。腕关节MR：双腕及部分掌指关节、近节指间关节多发滑膜炎，右手多发屈肌腱腱鞘炎，双腕及掌指关节多发骨侵蚀。心电图：窦性心动过缓。

【诊断】

痛风性关节炎

【诊治经过】

给予患者低嘌呤饮食，非布司他20mg q.d.降尿酸治疗并逐渐加量至40mg q.d.，局部手指破溃处换药。复查尿酸降至正常，随访1年无急性关节炎发作。

【病例评析】

该患者临床上以小关节受累为主要表现，伴有晨僵，双腕关节磁共振提示有多发骨侵蚀，易被误诊为类风湿关节炎。在当地医院曾给予慢作用抗风湿药及糖皮质激素治疗，短期治疗关节肿胀疼痛可缓解，但仍反复发作。也曾短期给予生物制剂治疗。但仔细询问患者病史，患者在发病前曾有饮酒及口服利尿剂的诱因，血尿酸升高，病程初期以单关节炎为主要表现，出现关节红、肿、热、痛，存在滑膜水肿及骨侵蚀。且患者类风湿相关抗体（类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体和抗波形蛋白抗体）均为阴性。患者入院后关节肿胀疼痛消失，因此，不能进行偏振光显微镜检查确诊。为了明确患者的诊断，进行了双能CT检查（图1），结果提示有痛风结晶形成。因此，该患者痛风性关节炎诊断明确。

图1 患者双能CT提示痛风石沉积，绿色示痛风石沉积

从患者整个病程来看，右手第三远端指间关节形成痛风石，发生破溃并排出白色、糊状的尿酸盐晶体。外侧曾有白色糊状物质流出。易被诊断为“感染性关节炎”。该患者为老年男性，晨僵时间小于30分钟，查体双手远端指间关节可见Heberden结节，近端指间关节可见Bouchard结节。膝关节X线提示膝关节边缘骨赘形成，腰椎可见唇样增生，故考虑骨关节炎诊断明确。

因此，本患者同时合并了痛风性关节炎及骨关节炎。临床上以多关节炎为主要表现，且主要累及手足小关节炎，易被误诊为类风湿关节炎。

急性痛风性关节炎在临床上较易与类风湿关节炎相鉴别，但慢性痛风性关节炎可以“模拟”类风湿关节炎的发病特点，表现为多关节炎。慢性痛风性关节炎与类风湿关节炎的鉴别要点包括：①详细的询问病史是鉴别诊断的关键点，痛风性关节炎的患者可以有痛风的家族史、饮酒、口服利尿剂及肾结石病史；②慢性痛风性关节炎患者可有皮下痛风石的沉积；③痛风患者特异性放射学改变为非对称性、硬化和突出边缘的骨侵蚀；④痛风患者实验室检查有高尿酸血症；⑤痛风患者关节积液或皮下组织中发现尿酸盐结晶。

痛风曾经被认为是“王者之病”。然而，随着生活水平的提高，痛风在人群中的发病率也在提高。我国的一项流行病学调查显示，我国目前大约有1300万痛风患者。痛风的自然病程分为无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎。慢性痛风性关节炎可有痛风石形成，从首次发作到发展为慢性关节炎的时间间隔差异很大（3～42年）。2%的患者在首次发作20年后可出现严重的残疾。值得一提的是，痛风可侵犯全身任何关节，脊柱关节也不例外。超声、磁共振及双能CT均可显示痛风石，但双能CT特异性最高。

慢性痛风性关节炎的治疗主要包括如下两方面：

1.降尿酸治疗

降尿酸药物可以有效地控制血尿酸水平，一旦应用，应尽量使血尿酸水平控制在360μmol/L以下。血尿酸< 360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发。血尿酸维持在300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏和肾损伤。降尿酸药物包括以下两类：

（1）抑制尿酸合成的药物：

代表药物为别嘌醇，适用于尿尿酸≥1000mg/24h、肾功能受损、有泌尿系结石病史及促进尿酸排泄药物无效患者。起始剂量宜低，50～100mg/d，以后每2～4周增加100mg，每天剂量控制在300mg以内。非布司他是新上市的一种有效的抑制尿酸生成的药物，是别嘌醇不能耐受或过敏患者的最佳选择。

（2）促进尿酸排出的药物：

代表药物有苯溴马隆和丙磺舒，适用于肾功能正常或轻度受损、尿尿酸< 600mg/24h、无肾结石的患者。目前临床常用药物为苯溴马隆，初始剂量为25mg/d，逐渐增至50～100mg/d。

2.有效地控制及预防急性发作有非常重要的意义

秋水仙碱可以预防急性发作。秋水仙碱0.6mg，1～3次/d，耐受性良好；对于不能耐受秋水仙碱的患者，可考虑应用小剂量非甾体抗炎药。此外，饮食控制、并发疾病如高血压、糖尿病的控制也可以很大程度预防痛风的发作。