近日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，特别强调公立医院的公益性定位。那么，如何在保证医院运行效率和医务人员收入的同时坚持公立医院的公益性？北京大学中国卫生经济研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩介绍，唯一的办法就是对公立医院进行大幅“瘦身”。公立医院不仅要“瘦身”，更要健康“瘦身”！

实现严格公益性 公立医院需要“瘦身”

完全切断公立医院逐利链条，让公立医院彻底回归公益性是可以的。公立医院的正常运转和医务人员的收入需要国家财政对公立医院完全兜底。但是现在公立医院全靠财政供养不现实。一方面，公立医院数量庞大，有10000多家。另一方面，公立医院固定资产是几十年积累下来的，目前国家每年对公立医院的当年投入仅占到其总需求的5%~10%，还有90%是公立医院自己筹措的。现在以药养医的现象很普遍，大医院的药品收入占到总收入的50%左右，此外还有来自器械、耗材的收入。

如果提高医疗服务收费，老百姓医疗负担很难减轻，甚至会加重，这与公益性的追求不一致。所以，在财政支出能力范围内，如果想实现公立医院严格意义上的公益性，唯一的办法就是对公立医院进行大幅瘦身。刘国恩建议，首先就是减少公立医院的数量，减到现在的1/3以下，财政就能对每家公立医院兜底了。其实，我国现在也不需要那么多大型公立医院。2014年每百人里只有10人左右需要住院服务，大部分只需要门诊服务，门诊服务中的很大部分也不需要在大医院进行。

效率肯定会有影响，但可以针对性地解决，而且服务效率应该更多体现在社会办医层面。如果通过动员社会力量，在社区建立越来越多高效的、以门诊为主的诊所，老百姓就会发现看病时间缩短了，医生服务态度变好了，而且医疗机构自己就能运行得很好。这不是效率是什么？

公立医院如何健康“瘦身”？

如今，大医院大小病通杀，不仅将患者，还将基层的医生虹吸至大医院，导致医疗资源更加不均衡，基层医疗机构的医疗资源更加匮乏，老百姓更加不信任基层医疗机构，更加往大医院跑，这与“保基本、强基层、建机制”相差甚远。

公立医院“瘦身”就是要促进医疗资源的合理配置与合理流动，夯实基层医疗基础。政府需要对基层医疗服务做加法，要做好基层医疗服务的规划，用支付制度对基层做有效的激励，用医保制度进行系统的设计，对基层医疗服务的报销做适当倾斜，改革不合理的费用报销限制。只有这样，才能改变基层服务能力差，医生缺乏积极性的问题，才能改变患者明知大医院看病贵、人力成本高却依然坚持去大医院看病的现状。

与此同时，公立医院“瘦身”不止在于病床，还在于特需服务。顾名思义，公立医院理应是为人民群众提供基本医疗服务，满足人民群众对基本医疗服务的需求，体现公益性。显然，公立医院提供特需服务有违医疗的公平性和可及性。公立医院“瘦身”的目的是要把公立医院拉回原点——公益性。在国外，公立医院绝对不会有高干病房和VIP服务。如果既控制了公立医院的规模，又控制了公立医院的VIP服务，那么就给民营医院留下了发展的空间。

当然，公立医院“瘦身”只是医疗资源流动的第一步。为了更好地将医疗资源引导到基层，引导到民营医院，接下来还要让医生流动起来。通过医师多点执业，使医生与公立医院解绑，让医生由单位人转变为社会人，真正激活医疗资源中最活跃的因素。通过实施医师多点执业，让大医院的医生流动到基层医疗机构和民营医院，提升他们的医疗服务能力。只有这些机构有了人才，患者才会有信心，才会选择去这些机构就医，减轻公立医院的压力。

但是，后续依然需要制度的配套，比如改革支付制度、建立独立的第三方检查机构，让权威、安全的检查机构为各基层医疗机构和民营医院提供检查服务，而医生只需要根据检查结果来做治疗。这种流动无论在大医院、专科医院，还是社区卫生服务中心、民营医院，都能实现。如果还能打破社会办医的诸多“玻璃门”，那么公立医院的“瘦身”才能真正有利于解决“看病难看病贵”的问题。

限制公立大医院规模，积极把资源引向非公立、非大医院的地方去，这既是一个系统的工程，也是一次征程。

（环球医学编辑：丁好奇 ）