看病难是国民一直关注的一个焦点。网上都是门外汉谈论医院和医生，许多批评和指责根本就是给医患关系火上浇油，而且对于医患关系根本不可能提出有效的解决措施。为何会出现看病难问题？到底该如何解决？

资源配置出了问题

就目前的医院来看，当前的中国医院有两万多家中绝大部分医院都是公立医院，目前医生总数210多万执业医师，加上助理医师有280万左右，每一千人拥有的医师数不低于美国，存量也不低，但是为什么我们会出现这么大的看病难、看病贵的问题呢？看病难的问题是因为我们的医院和医生这个资源配置结构出了严重的问题。我们的医院提供的不仅仅是世界上绝大多数国家的医院有的住院和急诊，而且还提供庞大的门诊服务，这使得医院这个资源本身就已经效率非常的低下。2013年住院1亿多人，10%左右，但门诊病人高达60多亿，平均一个人一年有四到五次门诊服务。所以，建议对200多万医生重新布局，重新定位，重新分布。而这个定位和分布，必须要通过医生多点执业，最后是自由执业来实现，去培养一个医生当然好，但是要花很多年的时间。

没有分级诊疗 看病难看病贵永远解决不了

看病难问题，原来就有结构失调的原因：大医院人满为患，基层医疗资源大量闲置。过去5年，这种情况没有根本性转变，单纯增加总量，只会让结构问题更突出。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求主要由大医院承担，进一步加剧了大医院人满为患的问题。

在一定意义上讲，我国医改进入2.0版。十八届三中全会后，医改进一步强调分级诊疗，就是要解决新的看病难看病贵问题，并以尽可能低的社会成本促进老百姓健康。分级诊疗不仅是建立三级网络问题，还应该把急慢分治纳入其中，疾病在急性期可以在大医院接受治疗，到了康复护理阶段就转到其它类型医疗机构。

如果没有分级诊疗，我国的看病难、看病贵问题可能永远解决不了。通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复、护理医院，就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人，满足更需要的人。按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，看病费用也会更合理。具体来说，有三个方面：

第一，分级诊疗可以比较有效地控制费用。去大医院看病花钱会更多，在基层医院费用相对较低。

第二，从急慢分治的角度说，如果更好地预防和康复护理，费用也会低很多。医疗不是投入越多越好，因为看病并不是老百姓想要的，老百姓想要的是健康。

第三，分级诊疗也有利于提高效率和质量。一到大医院看病，很容易直接上各种检查。其实有些病并不需要去大医院，基层医生的观察指导就很有效了。

百姓如何才能去基层看病？

老百姓不愿意去基层医院看病，和当前基层医院的能力下降有关。造成这个局面有两个原因，一是现有的基层医生因为接触病人数量有限，没有经验积累，水平提高不了甚至有所退化；二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才也奔着大医院去。

改变制度不易，改变行为更难。医改本质上是要改变患者和医生的行为，医改难也就难在这儿。看病去大医院的习惯是这些年不断强化的，已经产生了非常明显的行为依赖。所以，分级诊疗是一个系统工程，需要长期的过程。从整个体系来说，需要多方面配套，一方面引导患者去基层就诊，另一方面基层医院也要具备相应的医疗能力。

加强基层医疗能力，不只是提高设备水平，更重要的是让好的医生能去基层。基层发展缺人才是世界普遍问题。联合国科教文组织对基层吸引人才提出了两个建议：第一，要给发展前景，现在的情况是，医学院毕业的两个学生，去基层的10年后可能还是普通医生，在大医院的可能就成了全国一把刀。第二，收入要倒挂，越是基层医生收入应该越高，至少不能太低。另外，教育也要配套，目前有些医学院的毕业生干不了基层医生，因为他们学到的知识都是适合三甲医院的，要按照基层医院的需求进行调整。

政府办医要关注灰色地带

亚当斯密在1776年的《国富论》里面谈到了在现代社会里面，政府要直接举办各种公益服务的三个理由，其中一个理由说政府要负责国防，这个大家没有异议，很容易理解。第二，政府应该有司法，要举办司法相关的工程。第三，政府还要举办那样一些公众需要，而社会力量又无能去举办的这些公共工程和机关，这些公共工程它的目前成本大过于它的收益，而社会又需要，那么政府就应该举办这样的机构。医疗永远都存在一些灰色的地带，比如说贫穷落后边远的地方，医疗服务市场，它很难通过市场竞争的方式，触及到那些地方去，覆盖到那些地方去。想象一下：很边远的山区，几十户人家，不能构成一个充分的市场，任何一个市场主体投资者到那儿办医可能都要亏本。这样的地方像亚当斯密讲的，公众需要，而社会力量又没有能力去举办这样的公共工程，政府就应该有义不容辞的职责举办这样的公共服务。

政府办医应该主要是去填空，应该更多的是找出灰色地带，但社会力量能够服务我们这个人群的时候，我们政府就可以退出。政府办医，如果保持这么一种状态的话，我们将再不需要讨论一个城市需要保留多少家公立医院，要建多少家民营医院。

当医院不用开大处方、大检查，医疗行为回归正常，医院收入减支出正好平衡时，政府责任才算落实了。

(环球医学编辑：丁好奇 )