随着对第一批全国县级公立医院综合改革试点评估的结束，第二批县级公立医院改革即将启动。国家卫计委主任李斌日前表示，力争用3年的时间全面完成县级公立医院改革。然而，缺乏长效补偿机制、僵化的人事编制制度、医药价格难理顺等问题，使县域医改加速乏力。

十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医药卫生体制改革，提出要加快公立医院改革，落实政府责任；取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。但是，目前多地的现实情况不容乐观。

多地财政补偿“力不从心”

推进县域医改，政府投入至关重要。2012年，第一批全国18个省份311个县公立医院改革试点全面启动后，中央财政按每县300万元的标准安排补助资金。

但是，据了解，由于部分地区调整医疗服务价格不到位，由取消药品加成造成的政策性亏损，财政补偿“力不从心”。

因各地经济水平不同，对取消药品加成的补偿也有所区别。总的来说，东部地区主要靠市场—即调整医疗服务价格来补偿，而像青海、宁夏、陕西等西部地区主要靠政府加大投入。

但在具体操作中，经济状况较好的地区可得到当地政府的财政补助，而财政状况较差的地区就会存在补偿缺口。

随着对第一批全国县级公立医院综合改革试点评估的结束，第二批县级公立医院改革即将启动。对中央此前拨付的每个县300万元的专项补助资金，地方都在观望。

日前，国务院医改办相关人士表示，目前正和财政部沟通，未来财政补偿补多少，如何补的具体方案争取今年年底前出台。

取消药品加成并未解决药价虚高问题

县级公立医院改革，取消药品加成，群众得到了实惠，医院的药占比也随之下降。但药品零差率并未解决药价虚高问题，而这也导致了医院药占比高。

华中科技大学医药卫生管理学院副院长方鹏骞认为，取消药品加成作用有限，药品价格虚高现象仍然存在，患者对降价感受不明显。

此外，药品“三统一”可能引发新垄断，为弥补取消药品加成带来的医疗收入缺口，有些医生增加检查、化验等处方量等一些连带问题，成为进一步改革的羁绊。“已经出现集团垄断的趋势，以往普通药品配送及时，现在不及时了。”席虎斌说。

山阳县色河铺镇卫生院院长郭安成说，医改前，医院列好计划到西安药品代理商处采购，“货比三家”。但实行“三统一”后，部分常用药品的配送价格高于市场价。比如同一个厂家生产的5%的葡萄糖，镇某私人诊所的进货价是0.9元，但“三统一”的配送价格是1.8元；同一厂家生产的丹红注射液，医改前是29.6元，现在是39.6元。对一些利润低的常用药如注射用5mL蒸馏水，医院已经长期缺药。

多位试点医院院长表示，取消药品加成，并不能真正解决药价虚高问题，根本的办法是挤掉药品销售环节的水分。

“药品零差率是医改提出的一项政策，降低老百姓的费用，由财政掏钱加大投入。在大医改的层面上讲，这是一个小的政策，实际上只是一个缓解医疗费用上涨的权宜之计，并不是根本破除以药补医的措施，要破除应着眼于价格机制上。”陕西省卫生厅医改办主任欧阳志焕表示。

镇安县卫生局副局长高昌良表示，目前急需解决的是药品供应保障体系改革。

人才问题仍是顽疾

县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。而由于待遇、医疗风险、县级医院“挖人”等原因，以及，取消药品加成后，医疗服务价格仍过低，导致医生收入下降，人心不稳，乡镇卫生院的人才流失问题比较严重。

按照医改的目标，力争让90%的病人在县域内就诊，基本实现大病不出县。然而，僵化的人事编制制度导致基层医疗机构人才严重不足，优秀人才留不住，成为限制基层医院发挥作用的顽疾。

“医院业务量以每年20%的速度增长，但目前的编制还是20年前确定的，和实际需求十分不匹配。”席虎斌向记者坦言，目前的编制只有170多个，实际上医院现有420多名在岗医务人员，虽然刚刚争取到241个编制，但还是远不能满足医疗需求。“编制外的人员，需要医院自己负担人员工资，压力很大。”

“政府可在诸如晋升、薪酬和福利等方面支持县级公立医院人才引进，打破人员身份界限，实行全员聘用制，探索实行县级医院编制备案制。”方鹏骞表示，建立激励机制需政策联动。

为破解基层卫生人才严重短缺问题，陕西省从今年开始，计划用五年时间面向全国为县及县以下医疗机构定向招聘1万名医学类本科毕业生，并从编制、职称、工资、安家费、住房等方面给予全面优惠。镇安县人民医院已经从此项新政中得到了实惠。该院院长陈训向记者介绍，今年6月，医院招了6个本科生，每人3万元安家费，工资升一个级别。

（环球医学编辑：吴星）