目前医患冲突频繁在各地上演，而漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失这种痛苦的就医体验是造成医患冲突最直接的诱因。患者大量集中到高等级医院看门诊，而基层的乡镇卫生院或社区卫生中心却门前冷落是造成这种就医体验的症结所在。

减轻大医院的接诊负担，建立完善的分级诊疗体系，充分发挥各级医疗结构的作用，有效缓解看病难，或能为缓解医患冲突格局带来曙光。那么，我国民众无序就医的症结在哪？如何才能建立完善的分级诊疗体系，将病人引向基层？

看病难让医患关系畸形

“看病难”是指医疗产品供给不足，医疗服务消费者的需求得不到有质量的满足。医疗服务的供不应求导致医疗市场基本处于“卖方市场”状态，医疗机构提供的服务质量令人堪忧，医务人员脸色难看、态度差。

看病难不仅是患者心中拂不去的“痛”，也是医生不能忍受的“连轴转” 的“苦“。这种“痛”和“苦”还没有沟通的渠道。于是，医患之间的战友关系日渐被矛盾对立所取代。

无序就医是“看病难“的症结所在

没有形成良好的分级诊疗体系，百姓无序就医是“看病难“的症结所在。当前我国就医秩序像个倒三角形，“农村人得了病直奔县级或地级医院，城里人得了病直奔三级大医院。结果是大医院里人满为患，看病排长队，而基层的乡镇卫生院或社区卫生中心却门前冷落。

我们经济最发达城市，大多数门诊都是由医院完成。根据北京市卫生局公布的数据，北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%，二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。根据上海市卫生局公布的数据，上海市2011 年总诊疗2.02 亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。　

但在英国，90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国，澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

造成我国特有的“看病难”的直接原因是医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源和高水平医生度集中在二三级医院。

分级诊疗会有效缓解看病难？

那么建立分级诊疗制度会带来哪些益处呢？首先，有利于促进有序就医格局的形成。社区首诊既可方便患者就医，减轻医药费用负担，又可使社区卫生资源得到合理利用，减轻大医院的接诊负担，有效缓解群众‘看病难’问题，逐步形成分级诊疗、有序就医的格局。”其次，通过分级诊疗的患者到大医院就诊时，可按照预约时间就诊，极大缩短了患者在大医院排队等候的时间，降低了其就诊的时间成本，提高了患者就医的效率。此外，建立分级诊疗制度有利于促进资源整合，尝试全程医疗服务。各级卫生机构依托分级诊疗机制，将社区卫生服务机构、大型综合医院和专科医院等医疗终端进行有机结合，形成一个资源共享，优势互补的全方位医疗服务网络。

全国政协委员、北京朝阳糖尿病医院院长王执礼也表示，建立分级诊疗体系，实现双向转诊，做好有序就医，可以有效缓解“看病难”问题。

我国分级诊疗受阻的原因

党的十八届三中全会《决定》明确提出要完善分级诊疗模式。而实际上分级诊疗的提法由来已久，其不但没有真正建立起来，反而有加重的趋势，原因是什么呢？

首先，在市场经济条件下，大型综合医院与社区卫生服务机构是两个相互独立的经济体，存在着利益上的竞争。患者是医院的主要经济来源，为了生存和发展，二者都想方设法留住病人，从而导致双向转诊受阻。

其次，基层医疗机构尚未彻底克服软、硬件劣势，未赢得患者充分信任。

最后、医保政策的扶持力度不够。原北京市卫生局基层卫生处处长许峻峰认为，现有医保政策对患者采取自由流动、自由选择医疗机构的政策，对优先选择社区卫生机构引导力度不足；医保总量控制额度缺乏合理机制，若某个社区卫生服务中心是医保定点医疗机构，每年能够报销的医保额度是有限定的，这是为了控制医保费用，但也削弱了社区卫生服务机构扩大服务、改善服务的积极性。

北京某社区卫生服务中心负责人表示，该中心每年医保的总额控制指标是按上一年度实际发生额测算的，组成“医联体”后，如果大量接收大医院转下来的康复期的病人，医保总量可能超支，就要受到医保中心的处罚。

记者调查也发现，北京市正在运行的“医联体”出现了一个共性的问题，基层向大医院转诊病人多，但大医院向基层转诊患者少且难。很多患者在大医院做完手术后，不愿意转到“医联体”内的基层医院。因为大医院的药品品种更多，转到基层医院可能没有某种药品，在术后感染控制等护理方面也存在差异。

如何建立分级诊疗？

当前，我国医疗资源配置不均衡，百姓就医无序带来的看病难题已经成为医改必须面对的沉疴顽疾。如何通过建立分级诊疗体系，充分发挥各级医疗机构的作用，让老百姓合理就医，在今年两会的政府工作报告中，委员代表们纷纷支招，开出一份“会诊单”。

一、组建医联体，藉此探路分级诊疗。目前，全国各地都在纷纷组建医联体，但全国人大代表、四川省雅安市人民医院神经外科主任张德明说，目前的医联体多为行政指令的产物，其特点主要体现为以转诊转院和医学检查绿色通道为特征的便捷诊疗；以派驻管理人员或医疗人员为特征的对口领办、对口帮扶与技术指导，属于松散型较多，而托管和承办等紧密型、融合型很少。

“要想让医联体高效、持久地运行，关键是达成利益共享，最强劲的莫过于产权融合、一体化管理。”张德明说，应该建立具有独立法人地位、实施一体化管理的地市级城乡医疗集团或医联体，即在一个地市级行政区域内，选择2家~3家高水平的地市级医院作龙头，分别联合数家县区医院、十数家乡镇社区医院，组建2个～3个城乡医疗集团。同时，打破成员医院各自为政，实行产权联合，成立具有独立法人地位的医疗集团，作为法定决策单位；设立由政府、龙头医院、社区和患者代表组成的医疗集团理事会，作为法定决策层。

全国政协委员、北京大学首钢医院院长陈仲强也提出，可以通过组建医联体解决无序就医问题，但医联体的整合涉及运作机制、补偿机制及人事管理制度的调整，“只有在这些机制体制和运行模式改变基础上，才能保证医联体正常合理运转。”

二、需要发挥医保的指挥棒作用。全国人大代表、北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋说，李克强总理在政府工作报告中提到要分级诊疗，主要方式就是通过社区医生和居民签订契约式关系，引导居民在基层就诊、分级诊疗，但如果医保的付费机制不改变，分级诊疗只能是流于形式。

现实情况是，社区和大医院医保目录不同，从大医院把病人转回社区，药品也对接不上。但更为核心的问题还是付费，病人到哪里看病都可以报销，医保的报销比例差别并不明显，在社区又见不到高水平的医生，病人当然要涌到大医院去。

顾晋建议，住院患者进入康复期，该转到下级医院，医保对此提出相应的要求，如果不转，应该大幅降低报销比例。

全国政协委员、中日友好医院院长许树强建议尝试医联体整体总量控制，以区域服务人口数量核算医保总额，医联体内各医疗机构之间根据服务能力和服务数量按比例划分医保额度。

三、培养基层人才强基层。全国人大代表、上海市第六人民医院院长贾伟平说，分级诊疗的关键是基层医生，特别是边远地区医务人员服务能力的提高。“我们不能等到新培养的全科医学生都毕业了，再去建设基层，更为迫切的是加速现有的基层人员培养，其实社区医生都很能干，把他们教会之后，他们会做得非常认真，而且很有成就感。”

贾伟平说，上海市已经探索出了医院社区一体化管理的模式，在较短时间内能培养出对大多数常见病、慢性病具有诊治能力和管理能力的医生，预防慢性病井喷式增长。

他举例说，在糖尿病的临床诊疗方面，实现了上海市第六人民医院和10个社区卫生服务中心的一体化管理，主要通过对社区医务人员开放三级医院的进修课程，仅仅通过3个月的培训，他们就能够掌握糖尿病的基本诊治能力，可以完成血糖控制、并发症的筛查，回到社区后，他们每天的接诊量都达到了七八十人，真正为社区居民解决了实际问题，赢得了患者的信任。通过几年的健康管理，现在由社区转来的重病人已经越来越少了。

“通过培训，大医院帮助基层医生更好地解决基层常见问题，一旦出现需要住院的患者，可及时入院，需要门诊看病，我们全部转到专家门诊。病人在大医院制订好诊疗方案后，再转回社区，由社区进行管理，通过这种方式，社区医生对糖尿病的健康管理逐渐积累了经验，有利于改变患者无序就诊的状态。”贾伟平说。

四、引入民营医院发挥鲶鱼效应。在现有的医联体模式中，一般牵头单位都是由公立大型三甲医院或区域医疗中心承担。王执礼说：“在制定区域卫生规划和统筹医疗资源时，应将具有合法资质和能力的民营医院纳入到服务网络中，这样既可以提高医疗服务能力，也能实现机构之间的优化和竞争，让老百姓得到更多的实惠。”

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文表示，分级转诊未能建立是医患关系恶化的根源。建立运转良好的分级治疗体系既是缓解城乡居民“看病难”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突格局的根本性措施。但分级诊疗的建立需要尽快建立国家层面的分级诊疗指导意见，实现全国“一盘棋”，让分级诊疗渐行渐进。

(环球医学编辑：贾朝娟 )