要改变长期医疗体系和就医习惯造成的“错位就医”，实现患者分层有序就医的目标一直是医改的难题。新医改也在不断尝试破解无序就医的新路，其中之一就是成立“医联体”，即让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，随着医改的实施，“医联体”这个新名词开始被大家熟识。

然而，一年后的今天，医联体服务模式的进展如何呢？医联体是否真的能拉回“错位就医”这匹脱缰的野马，引导患者有序就医，分层就医？

医联体或将沦为花瓶

双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊……加入“医联体”，不仅能让老百姓在家门口就能享受优质、价廉和便利的三级医院医疗服务，还让原本难以生存的基层医疗机构重获生机。政策原目标是医患双赢，但现实是否真的象预期一样美好呢？

以较早试行医联体改革的北京为例，2012年11月，某三甲大医院与周边1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心共10家医院组成了医联体，拟打造“医疗联盟”，联盟内总床位数约3100张，各级医院将通过双向转诊等方式逐步实现医疗资源共享和统筹利用。

尽管政策目标是医患双赢，但出于对二级医院和社区医院的不信任，一些患者对自上而下的转诊十分抵触。调查显示，72%的受访者表示曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2%受访者对医生水平不太满意，另有7.1%受访者表示非常不满意；有超过六成的受访者对社区医院的医疗设备不太满意或者非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意，由此可见，在一些老百姓的传统认识和观念中，基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。

双向转诊的难题不仅体现在患者的选择上，从医院的角度来讲，医院也并不愿“放掉”手中有利可图的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的普通患者。北京某二级甲等医院的一位医务工作者表示：“从整个链条来看，医联体受益最多的是三级医院，损失最多的是我们二级医院。”她表示，从一个疾病的治疗周期来看，主要的费用支出一般在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期所谓的“延续性治疗和康复性治疗”对医院来说没有多大的利润可图，谁都不愿意接收。

从目前的情况来看，医联体并非只要“联”起来便好了，如果不进行改革，医联体就可能沦为“花瓶设计”。

阻碍医联体推行的深层次原因

医保报销是阻碍患者到社区首诊的重要原因之一。在该三甲大医院医联体刚刚成立时，曾有外界对转诊的社保问题心存担忧。据了解，该三甲大医院等大部分三级医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是二级医院和社区医院要受医保选择的限制，如果想去的二级医院或社区卫生服务中心不属于社保卡上所选定的医院，应另行通过所在单位修改社保卡信息，许多患者会因这层麻烦而直接选择到三级医院就诊。

基层医院缺药为患者抵触向下转诊的另一重要原因。由于受到基层医疗机构药品种类的限制，一些常用药在社区医院的药房根本拿不到，有些患者在社区康复治疗后，不得不返回大医院开药，这给患者的治疗带来巨大不便。社区医院零差率销售的药品只有519种，而北京该三甲大医院可达到1400余种。尽管启动了基本药物补充目录集中采购，年内基层医疗机构药物品种将达到700种，但品种总数仍然只有三甲医院的一半。如此明显的差距成为许多患者不愿向下转诊的重要原因。

向下转诊困难，让该三甲大医院执行院长也十分头疼。“患者就是压床，就是不走，医护人员能做的只有努力做工作，不能强迫。”

医联体的实际效果完全取决于大医院的态度和积极性，然而，就目前形势看，三级医院对医联体的积极性远不如社区机构以及一、二级医院。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，每个医院都是独立的法人，要生存，就要有收入，而收入的来源就是患者，有谁愿意把患者送出去呢？业内人士认为，当前医联体模式所面临的问题是，虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”，但在操作过程中，并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制，让大家都能在合理范围内赚到钱。

现有的行政体制也是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。比如，该三甲大医院归北京市卫生局和医管局管，医联体内的二级医院和社区卫生院归朝阳区管，某武警医院属于军方的，大家不在一个体系内，谁也指挥不动谁。在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体还是一个松散的联盟。

医联体的出路：体制改革？

医改研究专家钟东波认为，医联体能否进一步发展，取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。

首先，要改变大家的观念，调动各方的积极性。上海市卫生局副局长黄峰平委员分析，要改变患者“基层水平低、看不好病”的观念，改变他们的就医习惯，需要通过健全机构、提高基层医疗水平、建立通畅的预约转诊机制来实现。其次，在支付方面要给予更多支持，到联合体的基层医院要多报销，吸引到大医院看常见病和多发病的病人回到社区。另外，一些病人说到社区拿不到药，社区只开基本药物，其它药开的比较少。所以，社区医院一些常见病和慢性病的开药限制要放开，使病人到基层医院也能拿到药，要有医保政策支持。从医保来看，或许需要重新来考虑如何在区域内控制医保总额，而不是对社区医院就诊进行限制。另外，托管是不是可以打破各种界限？这些方面要有探索的空间。另外在价格方面也要给予政策引导。

除了改变患者就医习惯外，还要激发基层医疗卫生机构的活力。黄峰平认为，之前的医改已经基本完成了基层医疗卫生机构的硬件建设，现在关键是要让基层有一支合格的人才队伍。如打造引进人才“政策包”，包括在经济报酬、发展前景、住房、入籍等方面制定优惠政策，成倍提高基层医疗卫生机构中、高职称晋升比例，晋升考评时加大卫生服务、医疗技术权重等。

医联体的成功运行，最主要的还是调动大医院的积极性。受访委员一致表示，仅仅口头上要求公立医院体现公益性、责任感不行，一定要有抓手、有筹码，如医保、财政资金划拨等。

医联体的成功运行还需跨越属地化管理这个大坎儿。据介绍，根据目前的探索，医联体分为两种：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。目前的试点地区大多采用的是前者。“要让医联体达到最终效果，调动各方积极性，尤其是把大医院拉入医联体，最有效的办法就是采取紧密型，这也是目前最难办的。”有委员表示。北京大学第三医院原院长陈仲强委员分析，首先需要打破行政壁垒。他举例说，2008年北京奥运会时，国家把所有资金都划拨到北京市。等到医疗保障任务执行完，北京市属医院很快拿到了补偿经费，北大三院却被踢了皮球。“市里说我们是‘国家队’，找国家要钱；国家又说钱都拨到北京市了。”陈仲强表示，要让医联体紧密联系，属地化管理是绕不过却难迈过的一个大坎儿。

如何让医联体在现阶段发挥作用，只有政府的鼓励政策还远远不够，还需要有具体切实的举措支持。前不久李克强总理表示，如果要建立医疗联合体，实现医疗体系互动，应该打破行政区域界限，财政、医保各个方面都要给予支持。只有通过改革激发医联体内医疗机构的活力与创造力，医联体才能在新医改中发挥中流砥柱作用，将错位就医这匹脱缰的野马拉回来。