长期以来，由于我国医疗资源配置的不合理，出现了“看病难、看病贵”的问题。人们习惯去大医院看病，一些大医院人满为患，基层医疗卫生机构却门庭冷落，呈现出“倒金字塔”现象。分级诊疗可谓一剂良方。不过日前，国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉在第三届卫生基层大会上表示，我国至少要通过10年时间，才能初步建立分级诊疗框架。

打破现有医疗服务结构困难重重

分级诊疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，小病在社区医院，大病到大医院，实现基层首诊和双向转诊。如果回溯到上世纪七八十年代，尽管当时的医疗服务能力很弱，但那时我国仍有分级诊疗的雏形。

随着我国市场经济的逐步建立，患者可以任意选择就诊的医院。焦雅辉说，目前我国各地逐步建立的分级诊疗模式，均缺乏一定的操作性。

在焦雅辉看来，用“病来如山倒，病去如抽丝”来形容重建分级诊疗体系最为贴切。长久以来，我国的大型医院既承担了急性病的诊疗任务，同时也承担了慢性病的诊疗，一体化的医疗服务，长期连续地照顾康复期或慢性病患者，这样的结构并不合理。想要打破这个格局，必将困难重重。

分级诊疗推进困境重重

目前，分级诊疗推行遇到的困境是显而易见的。患者无序就医，非科学就医观念，对基层医生不信任，趋高心理普遍；大医院规模扩张，大小通吃与基层医院抢病人，收治常见病多发病。某省会城市的附属医院收治疝气病人，某直辖市三甲医院收治择期手术的阑尾炎病人，三甲医院的便民门诊专门开药，与街边药房无异；大医院医生过度疲劳，甚至出现过劳死。大医院门诊医生一天要看几十个甚至上百个病人，连上厕所的时间都没有，但根据有关部门统计，全国医生人均门诊病人是7个病人；双向转诊送上来沉不下去，变为单向转诊等等。由于对基层医生缺乏信任，基层首诊率一直不高。以上海为例，2003年社区首诊率为35%，2013年该数字为40%，10年时间仅增长了5%。

制约着中国分级诊疗制度难以建立的原因，主要在于资源分布不均。焦雅辉说，除此之外，城乡之间和区域之间医疗资源也不均衡。“现在有一些经济效益前景好的学科发展得比较快，比如心脏外科、骨科，但有一些基础性学科相对就比较薄弱，比如麻醉科，学科建设不均衡也制约了分级诊疗的实现。”焦雅辉说。

用经济杠杆推进分级诊疗是否可以实现呢？难！焦雅辉进一步解释说，目前我国使用的是分级定价以及分级支付，并不足以发挥经济杠杆应有的作用，因为各级医院同样的门诊挂号费用相差不大。从医保报销方面来看，每一级的差别在10个百分点左右，也不足以引导患者在基层首诊。“卫生部门希望拉大报销的差距，但从医保部门反馈的意见来看，困难重重，几乎不可能。”焦雅辉说。

事实上，用经济手段调动大医院推进分级诊疗的积极性正在我国一些地区进行探索。焦雅辉曾在厦门调研时发现，过去单纯的总额控制对医院形成了负向的约束，厦门实行分级诊疗建立了新的机制，即三级医院收治疑难重危的病人获得的医保资金越多。进一步讲，普通的阑尾炎、白内障等患者，大医院收治的越多赔的越多；疑难杂症的病人，大医院收的越多节余越多，也就是从医保拿的钱越多。不过，也有业内人士认为，由于很多患者患有多种疾病，因此普通疾病和疑难重症很难界定。

除上述原因之外，百姓的就医观念，也是分级诊疗推进困难的原因之一。

预计明年上半年下发新政终稿

事实上，除中国外，全世界没有任何一个国家允许患者随意选择就诊的医疗机构。尽管近年来，我国低水平广覆盖的基本医疗保险体系飞速发展，但大多数人生病仍然首先想到的是大医院。焦雅辉说，全球大多数国家都已推行分级诊疗，这些国家共同的特点是依托国家立法或严格的医疗保障制度。但这一点中国却没有，甚至连基本的医疗卫生法也没有。焦雅辉直言，我国立法的难度，不亚于建立分级诊疗的难度。“我国基本医疗卫生法从开始呼吁到现在20年的时间仍然没有出台，正是由于我国没有立法的保障，分级诊疗对医方和患者都缺乏约束力。”焦雅辉说。

总而言之，分级诊疗想要达到的目的是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、双向联动。”焦雅辉透露，国家卫计委下一步在分级诊疗上将首先完善体系，其次要完善分级诊疗模式，第三是出台相应的配套政策，而配套政策的亮点就是经济杠杆，其中将包括DRGs付费方式逐步取代总额预付。

按计划，国家卫计委制定的关于分级诊疗文件会于今年年底前报送国务院医改小组，文件预计在明年上半年由国务院或多个部门联合下发。

分级诊疗不可“硬上弓”

分级诊疗看起来很美，有人甚至把它比喻成仙女的“魔法棒”。在“魔法棒”的指挥下，各级医疗机构有明确的诊疗责任，各司其职，首诊留在基层，疑难重症转给大医院，“扎堆”大医院看病的现象会魔法般消失，看病也不会那么贵了。

不得不承认，这是一种非常完美的设计方案。从经济学角度来看，有利于资源合理配置，对于患者、医疗机构、医保支付方来说，其交易成本是比较低的，有利于形成较合理的博弈格局。但是实际上，现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被“逼”出来的改革，虽是大势所趋，却难免有“硬上弓”之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊。

长期以来，我国医疗资源配置处于严重失衡状态，已出现“马太效应”，大医院越来越强，基层医卫机构越来越弱，“倒金字塔”现象严重。人们习惯去大医院看病，不喜欢在基层看病，害怕基层没有好医生耽误病情。2013年，县级、乡镇医疗卫生机构诊疗人次为19.27亿，而医院的诊疗人次几乎是其两倍。在这种情况下，各地通过医保杠杆“限治病种”等办法，让患者在基层首诊，难免让人担心：基层有没有首诊能力？疾病病种成千上万，基层医生能识别吗？万一误诊、延误病情怎么办？这些问题都是无法回避的。

如果分级诊疗制度单兵突进，硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。

让患者主动愿意去基层首诊，须多管齐下，“政府之手”不可缺少，“市场之手”也不能偏废。

首当其冲是建设合格的全科医生队伍。近几年，国家不断完善基层硬件，加强基层全科医生培训。然而，培养合格的全科医生，并让他们留在基层安心看病，无法在短时间内实现。一个很典型的例子是，有一年上海打算为基层招考200名全科医师，结果报名的只有80人。如此没有吸引力的基层，自然也留不住患者。在发达国家，分级诊疗制度的实现，靠的是一支强大的全科医生队伍。比如英国，每个居民都有自己的全科医生，生病了先找全科医生看，全科医生看不了，才会把病人转到上一级医疗机构。我国2012年才提出建立全科医生制度，合格的全科医生还远远不够，相关的配套激励机制仍需要时间建立完善。

此外，还要善于利用价格杠杆，拉开各级医疗机构之间报销比例差距；加快支付方式改革，建立对基层医生的激励约束机制；推进诊疗服务价格改革，促使患者合理就诊。政府还应出台各级医疗卫生机构分级诊疗规范，用信息化手段进行监管。同时，明确公立医院的功能和定位，使其专注于疑难重症的诊治，最终形成合理的双向转诊。目前很多地方采用医联体、大医院援助基层医院的形式，也能部分改变医疗资源失衡的状况，有利于分级诊疗秩序的形成。

(环球医学编辑：丁好奇 )