2014年4月，发表于《Cochrane Database Syst Rev》的一篇文章对醛固酮拮抗剂预防慢性肾病进展进行了更新。对于轻度至中度慢性肾病成年患者，醛固酮拮抗剂联合ACEi或ARB（或两者）治疗能降低尿蛋白和血压，但能增加高钾血症和男性乳房发育症。

背景：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）越来越多地用于减少蛋白尿和减缓慢性肾病（CKD）的进展。但是，这些疗法可能不能完全缓解蛋白尿，联合醛固酮拮抗剂可能被用于进一步预防慢性肾病的进展。本综述是对2009年首次发表的综述的一个更新。

目的：评估醛固酮拮抗剂（选择性（依普利酮）和非选择性（螺内酯））单用或联合ACEi或ARB对慢性肾病且有蛋白尿（肾病变和无肾病变范围）成年患者的作用：以患者为中心的终点包括主要心血管事件、住院和全因死亡率；肾脏功能（蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）、血清肌酐和肾脏替代疗法的需要）；和不良事件（男性乳房发育症和高钾血症）。

检索标准：我们纳入比较醛固酮拮抗剂单用或联合ACEi或ARB（或两者）同其他抗高血压疗法或安慰剂的随机对照试验（RCTs）和半随机对照试验。

数据收集和分析：两名作者分别评估研究质量并提取数据。采用随机效应模型合并数据。我们采用Cochran Q和I2统计学检测评估治疗作用的异质性。对于二分类结局，我们以风险比（RR）及其95%置信区间（CI）表示合并治疗估算值，对于持续性结局用平均差（MD）表示，当使用不同测量时，以标准化平均差（SMD）表示。

主要结果：我们纳入27项符合纳入标准的研究（1549名受试者）。这些研究没有提供醛固酮拮抗剂联合ACEi或ARB（或两者）对患者水平结局的数据，包括主要心血管事件和死亡率和进展至晚期肾病（ESKD）需要透析或移植。同ACEi或ARB（或两者）相比，非选择性醛固酮拮抗（螺内酯）联合ACEi或ARB（或两者）能显著降低24 h尿蛋白排泄（11项研究，596名受试者）：SMD -0.61，95%CI -1.08至-0.13）。额外的非选择性醛固酮拮抗剂在治疗结束时，收缩和舒张血压（BP）均显著下降（收缩压（10项研究，556名受试者）：MD -3.44 mm Hg，95% CI -5.05至-1.83）（舒张压（9项研究，520名受试者）：MD -1.73 mm Hg，95% CI -2.83至-0.62。但是，我们发现醛固酮拮抗剂在治疗结束时对肾小球滤过率具有不确定的作用（9项研究，528名受试者；MD -2.55 mL/min/1.73 m(2)，95% CI -5.67至0.51），增加1倍高钾血症风险（11项研究，632名患者）：RR 2.00，95% CI 1.25至3.20；1个额外害处结局的需治数（NNTH）：7.2，95%CI 3.4至无限，并且同ACEi或ARB（或两者）相比，能增加男性乳房发育的风险（4项研究，281名患者）：RR 5.14，95% CI 1.14至23.23；NNTH：14.1，95% CI 8.7至37.3）。大多数研究纳入较少患者（范围是12至268），导致在替代终点观察到差异而不是以患者为重点的结局。9项研究有一个交叉设计，大多数研究没有完全报道研究方法以评估方法和研究质量。

作者的结论：对于轻度至中度慢性肾病成年患者，醛固酮拮抗剂联合ACEi或ARB（或两者）治疗能降低尿蛋白和血压，但能增加高钾血症和男性乳房发育症。是否添加醛固酮拮抗剂至ACEi或ARB（或两者）能减少主要心血管事件或晚期肾病的风险还不清楚。

（选题审校：唐惠林 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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