心血管疾病（CVD）一级预防，阿司匹林吃还是不吃，一直是个大问题。有些研究表明阿司匹林一级预防毫无建树，有些认为利大于弊，有些显示弊大于利，总之，充满争议。2019年9月，新西兰学者发表在《Ann Intern Med》的一项获益危害分析，再次考察了哪些人群阿司匹林一级预防的获益超出了出血危害。

阿司匹林能否担负起一级预防的重任 争议不断

阿司匹林，从3500年前人们粗暴地扒下柳树皮放在嘴里嚼一嚼来缓解头疼脑热，到现代1897年制备出稳定的阿司匹林晶体，一直有“神药”的美誉。

1978年，新英格兰医学杂志（NEJM）的一项研究，将阿司匹林推上了卒中二级预防的宝座；1997年，阿司匹林再次露脸NEJM，意欲进军心血管疾病一级预防。

然是，二十年过去了，阿司匹林能否担负起一级预防的重任，一直难以有压倒性证据让所有人信服，不仅一级预防的研究远少于二级预防，并且结果差异很大。

因此，阿司匹林一级预防CVD的获益是否超过其出血危害，在一些患者中仍是未知。

高CVD且低出血风险人群 可从阿司匹林一级预防中获益

这项发表在《Ann Intern Med》的获益危害分析，旨在识别出阿司匹林可能为哪些无CVD人群带来净获益。

针对2019年的一项Meta分析，基于性别特异性风险评分和估计的阿司匹林对CVD和大出血效果的比例，进行个体化获益危分析。

从新西兰初级医疗机构中纳入245028名30~79岁的无明确CVD者（女性43.6%）。2012~2016年评估了这些研究对象的CVD风险。

对5年内可能造成的大出血数量（大出血风险评分×阿司匹林对大出血风险的比例效果）减去可能预防的CVD事件数（CVD风险评分×阿司匹林对CVD风险的比例效果），计算每位参与者阿司匹林的净效果。

如果假设1例CVD事件的严重程度相当于1例大出血，那么2.5%的女性和12.1%的男性可能从阿司匹林治疗5年中净获益，如果假设1例CVD事件的严重程度等于2例大出血，则可能从阿司匹林治疗5年中净获益的女性和男性分别增至21.4%和40.7%。

与净危害亚组相比，净获益亚组基线CVD风险更高、多数明确的CVD风险因素水平较高、出血特异性风险因素水平较低。

本分析的局限性在于，风险评分和效果评估不确定；阿司匹林对癌症结局的影响未考虑；非新西兰人群的适用性未评估。

总体而言，对于一些无CVD者，阿司匹林可能会带来净获益。

仔细筛选正确的人群 阿司匹林一级预防才能发挥神威

该研究提示，CVD风险较高且出血风险较低人群，可从阿司匹林一级预防中获益。

因此，服用阿司匹林个体化一级预防时，前提是先精确预测未来CVD事件的风险，当CVD风险高于某一阈值时，才可服用阿司匹林。

此外，CVD风险并非固定不变。如果停止抽烟、血脂和血压控制良好，或采纳了健康生活方式，CVD风险则会下降。

总之，权衡阿司匹林一级预防的风险和获益，非常复杂。只有经过仔细筛选，选择正确的人群，“神药”阿司匹林一级预防才能发挥神威。

（选题审校：门鹏 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）