29岁男性，因咳嗽、咳痰、发热3天就诊，胸片示左中肺野近肺门处散在斑片阴影，诊断为肺部阴影、肺炎可能性大。予左氧氟沙星抗感染治疗7天，体温下降至正常，胸片复查肺部病变部分吸收好转，继续左氧氟沙星抗感染治疗至14天，胸片示肺部病变较前继续略有吸收，据此能明确诊断为社区获得性肺炎（CAP）吗？是否另有隐情？
 
 
【病例重现】
 
患者男性，29岁，因咳嗽、咳痰、发热3天就诊，体温最高39℃，胸片示左中肺野近肺门处散在斑片阴影，血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.9%，诊断：肺部阴影；肺炎可能性大。予左氧氟沙星0.5g，静脉滴注抗感染治疗7天，体温下降至正常，咳嗽、咳痰症状较前有所缓解，胸片复查肺部病变部分吸收好转，继续左氧氟沙星抗感染治疗至14天，体温正常，胸片示肺部病变较前继续略有吸收，查血T-SPOT阳性，行气管镜检查，灌洗液抗酸杆菌涂片阳性，诊断肺结核，给予更换抗结核药物HRZE方案抗结核治疗后病变逐渐吸收好转。
 
【要点】
 
要点1：部分肺结核患者与CAP患者临床表现相似
 
肺结核患者典型临床表现为起病缓慢，可有低热、乏力、盗汗等慢性结核病中毒症状及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，也有部分肺结核患者临床表现不典型，起病较急，表现为咳嗽、咳痰、高热等，与急性CAP患者临床表现相似，造成肺结核与CAP患者依据临床表现较难区分。由于喹诺酮类药物的抗菌谱较广，可以覆盖常见肺炎链球菌、非典型病原体及结核分枝杆菌等，无论是CAP还是肺结核患者应用喹诺酮类药物治疗后临床症状均可得到缓解从而干扰患者的诊断，造成诊断延误。因此，单靠对治疗的临床反应判断是结核还是CAP需要慎重。
 
有报道，对确诊前给予氟喹诺酮类药物抗感染治疗的肺结核患者52.0%临床症状可得到不同程度缓解，平均延误诊断时间为91天，而非氟喹诺酮类药物治疗的肺结核患者虽然临床症状改善不明显，但误诊时间仅为27天，表明氟喹诺酮类药物虽然能使患者短期内出现病情好转，但被误诊为CAP的肺结核患者接受氟喹诺酮类药物治疗后会延误肺结核的诊断。
 
要点2：部分肺结核患者与CAP患者影像学表现相似
 
典型的肺结核影像学表现为纤维、渗出和增殖，甚至钙化性病变共存，部分起病较急的肺结核患者影像学表现可不典型，而是密度相对较为均一的斑片阴影，常被首先诊断为肺炎而应用喹诺酮类药物抗感染治疗，而不论是肺结核还是CAP治疗后影像学早期均可得到部分吸收好转。有报道，对确诊前给予氟喹诺酮类药物抗感染治疗的肺结核患者58.1%影像学渗出部分吸收。我国为结核感染率较高的国家，对不能除外肺结核的肺炎患者不宜采用喹诺酮类药物抗感染以免对后期诊断造成干扰。
 
【盲点】
 
肺部感染性病变经喹诺酮类药物抗感染治疗有效者为CAP
 
因氟喹诺酮类药物对CAP常见病原体、非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎军团菌及结核分支杆菌均有抗菌活性，所以，无论以上哪种病原体感染，应用喹诺酮类药物治疗均会有临床效果，因此，对考虑肺炎又不能除外肺结核的患者，应用了喹诺酮类药物治疗后患者临床症状缓解，影像学有吸收，仍不能判断是CAP还是肺结核。尤其我国结核杆菌感染率较高，临床医师要注意肺部感染性病变应用喹诺酮类药物治疗出现好转并不能除外肺结核。此类患者接受喹诺酮类药物单药治疗可造成肺结核的延误诊断，同时导致耐喹诺酮类药物的耐药性增加，资料显示，喹诺酮类药物应用时间与结核分枝杆菌对喹诺酮类药物耐药率几乎呈正相关，反复应用和疾病早期应用更易出现对喹诺酮类药物的耐药。因此，在结核高发地区需谨慎使用新喹诺酮类药物作为CAP的一线治疗药物。
 
如果暂不能鉴别肺结核与CAP，可先抗感染治疗2周，复查胸片或胸部CT后评价影像学变化，综合其他相关检查进行诊断。应注意的是，抗感染治疗2周的抗菌药物用药不宜选用喹诺酮类。
 
【诊治箴言】
 
1.CAP患者与部分肺结核患者临床症状及影像学表现相似，需注意鉴别诊断。
 
2.不能除外肺结核的CAP患者应用喹诺酮类药物作为经验性用药会延误肺结核的确诊时间及增加病原体对喹诺酮类药物的耐药性。
 
3.对不能除外肺结核的CAP患者不建议喹诺酮类药物作为首选经验性治疗药物。
 
【参考文献】
 
1. 黄文杰，李理. 我国社区获得性肺炎选用喹诺酮作为一线经验治疗的商榷. 中华肺部疾病杂志（电子版），2010，3（3）：155-157.
2. 邱娴，李理，徐虹. 氟喹诺酮类抗菌药物对肺结核诊断的影响——103例误诊为社区获得性肺炎肺结核的临床分析 . 中国感染与化疗杂志，2013，13（4）：261-265.
3. 古丽. 慎用喹诺酮类药物经验性治疗社区获得性肺炎. 中国医刊，2011，46（10）：5-6.
 
（首都医科大学附属北京胸科医院 戈启萍）