新冠肺炎危重患者病情危急，变化快，很多重症患者会出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克等。最近，一项针对危重型新冠肺炎患者的回顾性研究显示，67%的患者会发生ARDS^【1】。

新冠肺炎危重患者的及时诊断与治疗，尤其是呼吸支持，对提高救治成功率，降低病死率有重要意义。过去的近2个月，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任、中华医学会重症医学分会候任主任委员陈德昌教授一直驻守武汉金银潭医院的重症区病房。

回首奋战在一线的点点滴滴，接受丁香园采访的陈德昌教授感慨万千。要问他救治危重患者、和死神赛跑的心得体会，他的回答可以概括为八字要诀：稳扎稳打，步步为赢。

逆行驰援，迎难而上

2020年1月24日，己亥除夕，陈德昌教授接到上级驰援武汉的通知。作为上海援鄂医疗组副组长，陈教授率上海首批援鄂医疗队除夕启程，驰援武汉。初来乍到，定点收治新冠肺炎患者的医院不是特别多，所以当时患者身处一床难求的局面，医务人员也面临着巨大压力。

后来经政府协调和多方努力，武汉当地很多医院成为定点收治医院，同时也修建了火神山、雷神山医院，这些措施使得床位大大增加了，很多患者尤其是危重患者得到了及时的收治。最近一段时间，随着疫情的控制，患者逐渐减少，重症和危重症患者也减少了，而空床逐渐增多，所有的方舱医院也都已经休舱。陈教授所在的病区，目前大约收治了50位患者，其中大约40例重症和危重症患者。

更重要的是，经过两个月在临床上对新冠肺炎危重患者的诊治，陈德昌教授摸索出一套行之有效的治疗方法和流程。这样一来，陈德昌教授团队在救治此类患者时，更加胸有成竹。所以，陈教授表示，与初来乍到时相比，目前ICU一线紧张的工作状态要缓和多了，终于可以略微舒一口气。

稳扎稳打篇

有创机械通气，该出手就出手

COVID-19的主要靶器官是肺，往往会引起呼吸衰竭。对于轻症患者，简单的氧疗，如鼻导管、面罩吸氧就可以纠正低氧血症。然而，对于某些重症或危重症患者，需要靠有创机械通气来纠正低氧血症。有创机械通气何时出手？陈教授认为，出现下列情况的一种或多种时，应及时开展有创机械通气：

￭分型是属于危重型的患者；

￭给予两个小时的无创机械通气，低氧血症无法改善；

￭给予无创机械通气后，即使氧饱和度达到理想目标（如95%以上），但呼吸频率在30次/分以上，呼吸动度较高，驱动压和跨肺压高。

有创机械通气该出手时就出手，这样有利于肠内营养的管理和全身脏器功能的支持。同时注意做好气道管理，如进行体位引流以及支气管肺泡灌洗，清除分泌物或粘液，提高通气效率。

保护性通气，不求过高氧合

与肺外源性的感染引起的ARDS不同，COVID-19引起肺病变部位在肺间质，包括肺间质水肿、坏死、纤维化等。在这种情况下，肺的损害的程度要比肺外源性感染引起的ARDS重得多。对于新冠肺炎患者，如果机械通气时呼吸参数设置不当，很容易出现气压伤。

因此，目前推荐新冠肺炎患者采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压 ≤35 cmH20时，滴定呼气末正压（PEEP）。另外，要注意限制平台压和驱动压，驱动压不宜超过15 cmH2O。肺复张技术对新冠肺炎患者的效果并不理想，要进行肺可复张性评估，必要时俯卧位通气，以快速纠正低氧血症。

对于氧合目标，陈教授认为没有必要一定要达到很高的指标，通常纠正低氧血症，能够满足组织的氧供和氧需的平衡即可。

严密防护，充分评估

建立人工气道、进行有创机械通气时，容易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，这是一种高风险的院感传播途径。如何才能做好防护呢？陈教授认为应该做到以下几点：

首先，操作者做好自身三级防护，降低感染风险。其次，给患者进行深度的镇痛、镇静，然后给予肌松药，避免患者产生自主呼吸，进而避免插管时出现呛咳反射，产生大量的飞沫和气溶胶。第三，还需要操作者熟练操作气管插管，最好在30秒以内能够把管子放入气道。做到这三点，才能更好地保护医患双方。

还要提醒的是，在使用镇静药、建立人工气道前，必须充分评估。新冠肺炎患者因需预防肺水肿，通常限制液体摄入。但是，插管前使用的镇静剂对循环系统影响较大，可能引起低血压。所以进行深镇静以前，首先要对容量进行评估，以及使用无创/有创的血流动力学监测等。如果存在容量不足，一定要进行液体复苏，再行镇静治疗。此外，建立人工气道以前，还须评估患者对缺氧的耐受性。若疾病进展到较严重的程度，患者对缺氧的耐受性差，在插管的过程中容易出现心跳呼吸骤停。所以依然强调要及时尽早建立人工气道，避免上述情况的发生。

步步为赢篇

想撤机，做好“三看”

进行有创通气的新冠肺炎患者，究竟在什么时候可以撤机了呢？陈教授认为这要看是否满足以下三个条件：

￭肺部影像学明显改善，比如感染病灶明显吸收；

￭咳嗽、发热等症状明显好转，实验室指标如外周血白细胞、C反应蛋白、降钙素原明显下降甚至正常，脓毒血症逐渐得到纠正；

￭呼吸机的支持力度较低，比如使用的是SIMV模式，呼吸频率、吸入氧浓度也比较低等。

满足上述条件，可以考虑进行自主呼吸试验（SBT）。包括运用T管或低水平支持的自主呼吸模式（低水平持续气道正压通气和压力支持通气），通过短时间（30分钟～2小时）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此预测撤机成功的可能性。 

ECMO使用：宜早也不宜早

体外膜肺氧合（ECMO）是挽救治疗的重要手段。但是就一线的实际情况看，能够用到ECMO的患者并不多。一般说来，相当一部分患者经过常规机械通气、俯卧位通气后，低氧血症还是能够得到纠正，无需使用ECMO。如果强行使用ECMO，会造成医疗资源的浪费，患者发生相关并发症的风险也高。从这个方面来看，ECMO的应用“不宜早”。

另一方面，当患者的肺部出现不可逆的损伤时，或者出现脓毒血症、脓毒性休克时，再去使用ECMO，也可能无济于事了。所以必须在上述状况发生前，在保护性进行通气、俯卧位通气效果不佳时，应当尽快考虑ECMO，也就是说ECMO的应用“宜早”，为患者的呼吸提供有力支持，为患者体内炎症的改善、病毒的清除创造条件。

ECMO不是救世主，利用其能够纠正肺部低氧血症的同时，还要积极防治各种感染、其它脏器衰竭甚至多脏器衰竭。

总结

对于身处疫情一线的ICU同道们，最艰难的时刻已经过去。在救治危重型新冠肺炎患者时，及时行有创机械通气，采取肺保护性通气策略，不求过高的氧合目标，做到严密防护，插管前充分评估，撤机时掌握好指征，在ECMO使用上，注意”宜早也不宜早“。每一步都应稳扎稳打，才能取得最后的胜利。