2020年2月21日，Lancet Respir Med发表了来自国内学者的研究，在52例新冠肺炎的重症患者中，有32例（61.5%）在28天内死亡。与幸存患者相比，死亡患者更容易出现ARDS、更可能接受机械通气治疗^【1】。

这样看来，危重型新冠肺炎真的太难搞了！要和死神“抢人”，必须掌握此类患者的呼吸支持策略。今天，丁香园有幸邀请到哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科（ICU）主任赵鸣雁教授进行相关采访，请她结合临床实践谈谈自己的心得体会。

尽早开始有创机械通气，氧合目标须个体化

对于大多数呼吸系统疾病患者的呼吸支持方式来说，通常先给予标准氧疗或高流量鼻导管氧疗，若无改善的话，再行无创机械通气，仍未缓解者予以有创机械通气。但是对于新冠肺炎患者，赵教授认为，如果经鼻高流量吸氧无法满足氧合，无创机械通气也很可能难以维持，因为无创机械通气需要患者良好的配合。所以一旦经鼻高流量吸氧或者无创机械通气治疗2~4个小时后，指脉氧饱和度、动脉氧分压均未见好转，就应尽早进行有创机械通气。若出现下列情况之一，应立即进行有创通气：①出现意识障碍；②痰多，不能自主咳嗽、咳痰；③合并循环衰竭，消化道出血，呼吸节律异常等；④心肺复苏后。

新冠肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的通气策略，赵教授认为与其他原因引起的ARDS基本上相同。在呼吸机参数的设置上，采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6-8 ml/kg理想体重）。如果患者肺部的状况太差，潮气量甚至可下调到4 ml/kg理想体重，保持低水平气道平台压力（≤30 cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当采用高呼气末正压（PEEP），如能够监测驱动压，可控制在15cmH2O以内。中到重度的ARDS，应该做肺复张，但部分新冠肺炎的ARDS可复张性差，需要评估利弊。在人力资源充足的情况之下，每天应进行16个小时以上的俯卧位通气。

另外，赵教授提到，患者的氧合目标须个体化。对于有肺部基础疾病的患者，基础指脉氧饱和度可能就不高，那么在新冠肺炎期间的氧合目标可适当放宽，尽量超过88%以保证氧供。

感控管理，时刻铭记

呼吸机及其相关配件在使用过程中，会出现那种携带病原体的飞沫或气溶胶的扩散，提供了院感传播途径，那么如何最大限度的去降低传播风险呢？这就要求时刻铭记感控的管理。

首先，医护人员必须做到三级防护，这是底线；其次，如果有条件，最好在负压病房进行机械通气；第三，气管插管时，应在充分镇痛、镇静，给予肌松药物的基础上，由熟练掌握插管技能的医护人员来操作，最大程度避免患者呛咳；第四，插管之后，使用密闭性的吸痰管进行吸痰，防止气溶胶扩散。

此外，在呼吸机的呼出端需常规连接呼吸过滤器，每12小时更换一次，以阻断病毒的传播。

三步走，严谨处理人机抵抗

当有创机械通气出现人机抵抗时，肌松剂和镇静剂的使用当属治疗难点。

镇痛和镇静可以缓解患者的人机抵抗，降低患者的代谢率，减少氧耗、躁动、谵妄，从而减少应激或者炎性损伤，这对于有创通气的患者来说是非常重要的基础治疗。一般原则是分三步走，即先镇痛，再镇静，必要时使用肌松剂，临床上应严格按照这个顺序。更重要的是，应对患者镇痛和镇静的深度，进行定时、不间断的评估，以调整药物的剂量达到所需镇静镇痛目标，避免镇静、镇痛不足或者过度。

上述三步完成后，患者的咳嗽反射会被抑制，此时还要加强气道的管理，严密监测患者的生命体征。

满足条件，果断撤机

一旦呼吸衰竭的病因得到了有效的控制，就应尽快撤机。延迟撤机会增加并发症的发生和医疗费用，而且可能会导致撤机困难。因此撤机的时机选择十分关键，通常须满足以下三个条件：

￭去除原发疾病的病因，或者病因得到改善；

￭血流动力学稳定，即应用小剂量的血管活性药物可维持循环稳定；

￭轻中度的ARDS，比如呼吸机PEEP＜5~8cmH2O，吸氧浓度40%~45%，患者无呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，内环境稳定。

对于合并慢性阻塞性肺疾病等肺部基础疾病的患者，动脉氧分压和二氧化碳分压可不必强求达到正常，可以适当接近其基础状态，但此时动脉血PH值必须维持在7.30~7.45。

对ARDS患者进行气管拔管前，可对其进行自主呼吸试验（SBT），以最终确认是否可以进行气管拔管。SBT可采用3分钟T管法、持续气道正压通气法，赵教授认为持续气道正压通气法可能更好。

识别禁忌症，ECMO宜早不宜晚

体外膜肺氧合（ECMO）是挽救治疗的重要手段。当给予患者保护性的通气策略，进行俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO），以避免患者长时间缺氧。通常来说，机械通气后吸氧浓度超过90%，氧合指数＜80mmHg，持续3~4个小时以上，气道平台压≥35 cmH2O后，需要考虑是否使用ECMO，首选V-V ECMO模式。

不可逆的脑死亡、无法进行肺移植、合并进行性退化的全身性疾病，都是ECMO的绝对禁忌症。年龄、其他脏器的功能障碍、恶性肿瘤晚期等应视为ECMO的相对禁忌症。关键在于，应积极评估患者挽救成功的可能性，只要有挽救成功的可能，ECMO使用宜早不宜迟。

总结

危重型新冠肺炎十分凶险，救治棘手。赵教授在此次采访中分享了自己的观点：对于满足条件的患者，应尽早进行有创机械通气和使用ECMO，同时注意氧合目标个体化，按照“先镇痛，再镇静，必要时使用肌松剂”的原则处理人机抵抗，在达到撤机指标时果断撤机。另外，要加强防护，严格进行感控管理。

呼吸支持在危重型新冠肺炎患者的救治中发挥了关键作用，熟悉掌握呼吸支持的相关要点对于救治危重型新冠肺炎患者有重大意义。

参考文献：

1、Xiaobo Yang et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Published Online February 21, 2020