34岁男性，10年前，诊断为系统性结节病（神经类肉瘤病），长期激素治疗。咳嗽、间歇性发热伴腹痛1周，突发髂骨窝疼痛伴呼吸困难。隐球菌抗原阳性和血培养新型隐球菌阳性提示为隐球菌感染。感染因何而来？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，34岁。症状：咳嗽、间歇性发热伴腹痛1周，突发髂骨窝疼痛伴呼吸困难。既往史：10年前，诊断为系统性结节病（神经类肉瘤病）、尿崩症及神经性膀胱病。药物史：长期激素治疗。体格检查：体温39.7℃，黄疸、瘀斑、巨脾。其他检查：腹部超声示肝微小脓肿；骨髓穿刺示组织坏死，造血细胞极少见，可见大量球形、有荚膜酵母细胞浸润；血清隐球菌抗原阳性（1∶1000）；血培养新型隐球菌阳性。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室检验主要结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：血红蛋白（Hb）、红细胞平均体积（MCV）、血小板计数（PLT）减低；总胆红素（TB）、C反应蛋白（CRP）显著增高；隐球菌抗原阳性；血培养新型隐球菌阳性；骨髓坏死，造血细胞减低，大量新型隐球菌浸润。
 
（2）如何解释异常检验结果？
 
答：隐球菌抗原阳性和血培养新型隐球菌阳性提示为隐球菌感染。骨髓新型隐球菌浸润导致造血细胞减低，从而使外周血Hb、MCV、PLT减低。肝脓肿导致总胆红素、CRP显著增高。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：患者因结节病长期用免疫抑制剂治疗，导致弥漫性隐球菌感染累及骨髓。
 
新型隐球菌为机会感染病原体，好发于有明显潜在易感因素或免疫功能异常者，如结节病、艾滋病、长期免疫抑制治疗或其他细胞免疫功能紊乱的相关疾病。在极少数病例，可发生于健康个体。
 
结节病为一种原发性肉芽肿病，病因不明，患者机会感染风险增高，与结节病本身及用于治疗该病的类固醇激素应用相关。发生于免疫抑制患者的系统性隐球菌病常危及生命。新型隐球菌感染最常表现为隐球菌性脑膜炎，也可累及其他脏器，如在肺部引起真菌性肺炎。骨髓隐球菌病相对少见，是艾滋病患者感染隐球菌的经典表现，罕见于结节病患者。系统性结节病与慢性T细胞功能缺陷相关，长期类固醇激素治疗又加重细胞免疫功能损害。此外，系统性结节病患者也可发生脑膜、皮肤、关节部位的隐球菌感染。本患者由于长期激素治疗存在免疫抑制状态。外周血血细胞减低多见于骨髓隐球菌感染，也可由于血细胞吞噬综合征见于隐球菌性脑膜炎。本患者无血细胞吞噬或典型肉芽肿征象，但骨髓涂片可见组织坏死及荚膜酵母细胞浸润。
 
（陈小颖 顾怡 应春妹）
 
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）