众所周知,SARS-CoV-2通过与人体细胞表面的血管紧张素转化酶2(ACE2)相结合而感染人体细胞。因此,对患者给予ACE2激活可能成为治疗的选择之一。氢化可的松是显著激活ACE2表达并且抑制巨噬细胞分泌IL-6最强的糖皮质激素。2020年9月,发表于《JAMA》的一项研究,进一步探索了氢化可的松对重症新冠患者死亡率和器官支持的影响。
重要性:重症2019冠状病毒疾病(COVID-19)使用皮质类固醇的证据有限。
目的:探讨氢化可的松能否改善重症COVID-19患者的结局。
设计/地点和受试者:开展涵盖多个治疗领域,例如,抗病毒药物、皮质类固醇或免疫球蛋白,考察多种干预的适应平台试验。纳入8个国家121个地点在2020年3月9日至6月17日期间,入住重症监护室(ICU)进行呼吸或心血管器官支持的614例疑似或确诊为COVID-19的成人患者,并在至少1个领域内进行了随机分组。其中,403例被随机分为皮质类固醇领域的开放标签干预。在另一个试验结果公布后,该研究被暂停。随访至2020年8月12日。
干预措施:受试者被随机分配至7天疗程的静脉注射氢化可的松(50 mg或100 mg每6小时)(143例),休克依赖疗程(临床出现休克时每6小时给予氢化可的松50mg)(152例),或不注射氢化可的松(108例)。
主要结局和测量指标:主要终点是21天内无需器官支持的天数(存活且无需ICU呼吸或心血管支持),其中死亡患者记为-1天。校正年龄、性别、地点、地域、时间、分配至其他领域的干预以及相应的入组条件,主要分析为贝叶斯累计逻辑回归模型,纳入招募的所有重症COVID-19患者。优效被定义为比值比大于1的后验概率(优势的试验结论阈值>99%)。
结果:排除19例撤回同意的受试者后,384例患者(平均年龄60岁;29%女性)被随机分为固定剂量组(137例)、休克依赖剂量组(146例)和非氢化可的松组(101例);379例(99%)完成了研究并被纳入分析。3组患者平均年龄为59.5~60.4岁,大多数患者为男性(70.6%~71.5%),平均体质指数为29.7~30.9,接受机械通气的患者为50.0%~63.5%。对于固定剂量组、休克依赖剂量组和无氢化可的松组,平均无器官支持天数分别为0(IQR,-1~-15)、0(IQR,-1~-13)和0(-1~-11)天(包括30%、26%和33%的死亡率以及生存者中11.5天、9.5天和6天的中位无器官支持日)。与无氢化可的松组相比,固定剂量氢化可的松组中位校正比值比和贝叶斯优势概率分别为1.43(95%置信区间[CI],0.91~2.27)和93%,休克依赖剂量氢化可的松组分别为1.22(95%CI,0.76~1.94)和80%。在固定剂量、休克依赖剂量组和非氢化可的松组中,分别有4例(3%)、5例(3%)和1例(1%)患者出现严重不良事件。
结论和相关性:在重症COVID-19患者中,与不使用氢化可的松相比,7天固定剂量疗程的氢化可的松治疗或休克依赖剂量氢化可的松治疗,在21天内改善无需器官支持天数的几率分别为93%和80%。然而,试验早期终止,且没有治疗策略符合预先规定的统计学优势标准,无法得到明确的结论。
(选题审校:程吟楚 编辑:余霞霞)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
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JAMA. 2020 Sep 2;324(13):1317-1329
Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial