曾有这样的新闻：医生告知患者病情，患者自杀。“如实告知”义务已被明确写入条例里面，医生常用的“白色的谎言”被立例禁止，患者的“知情权”得到充分的尊重。但新的问题又凸现出来，病人特别是绝症患者是否每个人都有直面生死的勇气？“如实告知”对于患者来说，究竟是不是一件好事？

研究：披露“坏消息”因人而异

医疗技术的进步让病人即使患了绝症，也得以继续延续生命，这引起了人们对于临终护理的伦理和法律问题越来越多的关注。作为医生，诊断出病患得了绝症，你会选择告知本人，或是告诉其家人，然后共同隐瞒吗？在美国，不管是法律还是医学伦理，都强调个人主义和自主性，做出有关自己就医决定的患者，有权利充分了解自己的身体状况。

即使如此，这种对“换消息”的披露仍是相对较新的现象。1960年时，仍有90%的医生表示不会将癌症诊断告知患者。美国是个多民族的大熔炉，不同民族、文化背景的患者怎样看待医生公开“坏消息”？美国苏必利尔湖州立大学的H. Russell Searight和Christine Larkin将研究论文发表在科研出版社英文期刊《Health》（健康）2014年9月刊上，两位学者在研究中的目的是对相关研究进行系统回顾，检查披露“坏消息”的文化偏好，确定，美国不同文化、不同民族之间偏好的差异模式。

这项研究采用若干搜索词，进行了1200次单独搜索，初步筛选，找到了30条符合条件的搜索结果，然后仔细检查，又排除了15条结果。共有16条搜索结果满足纳入标准，又进一步划分为7个定量研究和9个定性研究。这个研究进一步按种族和目标人口划分。代表性种族包括：非裔美国人、西班牙裔美国人、韩裔美国人、日裔美国人、波斯尼亚裔美国人，以及生活在加勒比海地区、祖先为印度人的美国人，还有俄裔美国人。

在研究中，对以上族群披露“坏消息”的偏好进行鉴定，包含了老年人、病人、医疗服务者和普通人群这些样本。西班牙裔、亚裔和有东欧背景的美国人，与其他两个族群在披露偏好上有少许不同。研究表明，在一起接受调查时，文化、族群上占劣势的美国人多数更倾向于直接披露的信息，如诊断、治疗方案和预后诊断。而与其他族群分开进行审查时，西班牙裔、亚裔和东欧背景的美国人更愿意不公开、不用语言的暗示，或是变相的披露。

相比较而言，这些族群的这种改变，比一般美国人口更大；与美国白人、有西欧背景的人相比，更多的美国少数族群倾向于不披露“坏消息”。

住在美国的西班牙裔、亚裔和有东欧背景的美国人，对披露的偏好似乎也与不住在美国的同伴有差异。例如，日裔美国人就比不住在美国的日本人更接受披露“坏消息”。总之，按照愿意披露的程度从大到小排列为：美国多数族群＞美国少数族群＞少数族群在自己国内的同伴。

对于医疗服务者，这项研究的意义在于，提醒他们在进行临终护理时，要关注病患对“坏消息”披露的可接受度，建立良好的医生-病患关系，获取患者的信任。

医生怎么做？

1、区分告知对象：“直面病情者+不愿意直面者”

医生无法要求每个病人的素质是一样的，每个病人都可以在听到坏消息时震惊还可以有逻辑地思考，有的病人则完全不知道自己该怎么办。一位肿瘤科医生介绍，一位病人查出癌症，他在与医生谈话的时候表现得非常坚强，他说他是“努力活，准备死”。后来这个病人半年的预期竟然活了一年半，到现在还在努力地活着。很多医生在临床工作中体会到，许多心理健康的肿瘤病人对坏消息的承受力远比人们预料的强。也有一些患者不愿意直面病情，宁愿逃避，这时，医生逐渐地把坏消息传递给病人可能更有利于临床的治疗。健康的心理造成了康复的病人。

2、告知方式：“诊断的说明+诊断策略”

有时候病人知道诊断之后，会想的比病情本身还要严重。医生可以告诉他这个病并非不可治愈。最好的告知方式是随着诊断的说明，马上要跟进诊断策略，即病人他可以做什么，或者医生接下来用什么诊疗方式。人文医学讲究“语言艺术”，而告之患者病情这个环节又最能体现医务工作者的“良苦用心”。

3、医疗保护：不是所有的坏消息都要告诉病人

告诉病人病情是医生职责，但是不是一定要完全将坏消息告知患者？医生可以根据患者的状态酌情考虑，与患者家属进行商讨，对患者进行适当的医疗保护。北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科顾晋主任提到这样一个案例：患结肠癌的陈先生一直认为自己得了结肠息肉，当医生提出术后要化疗，陈先生嘀咕开了：“听说得了癌才要化疗，莫非……”接受过医学伦理学培训的护士做了以下解释：“陈先生，您得了肠息肉，但有一部分病变病理上看不太好，为了防止这种病变进一步向恶性发展，大夫要您化疗。”虽然不是完全的告知，一句话使陈先生了解了自己的病情，又把可能的坏信息传递给了病人。很多病人有着强烈的求生欲望，只要了解自己的病情，还是非常愿意积极配合医生的治疗。

4、家属告知：“反复解释+分析利害+公开透明”

一般医生选择“坏消息”先让家属知道。病人心里会预见自己这个病很麻烦，但是当医生没有说出来的时候，他的精神不会崩溃；不说，不把这层窗户纸捅破，他还是愿意由家属和医生沟通。他觉得通过与家属慢慢谈，慢慢渗透给他，他更容易接受。但是怎样告知患者，同样是医生的“命题作文”。中国小儿外科创始人之一、中国工程院院士张金哲说，患儿的坏消息对家长的影响包括精神打击、经济负担、生活负担长期特殊照顾。医生要用家长能懂的话讲清病因病理诊疗预后，结合一般规律分析患儿具体情况，必须不厌其烦地反复使家长理解。医生还应逐项分析利害作出决定向家长讲明，并请家长参与进来，详细分析病情，精心设计方案，展示细致操作。一切要有根据，公开透明，充分体现谋事在人成事在天的精神。张院士特别提到，即使医生讲清病情后家长选择放弃，医生仍应把可能合理的治疗设想提供出来，供他思考。使他知道医生确实千方百计争取救活。如此，医生力也出了、心也尽了，也对得起患儿和家人了。

5、医院介入：“团队作战+健康宣讲”

对于告知坏消息，除了对医生的训练，医院可以做哪些努力？北京大学人民医院目前采用的是“大规模团队作战”——定期给病人做一个健康宣教。每次召集病房和门诊将要治疗的病人家属，当然病人愿意来也可以。请高年资的医生和专业病房的护士长作一个类似于科普报告会的报告。医生从专业上用比较通俗的话讲述疾病的发展和可能发生的并发症，把这些共性的东西告诉家属。最主要的是告诉病人家属，团队是多专业、多敬业，这是与病人家属一个沟通。这种铺垫非常有效。

告知小技巧

现在在告知坏消息中发生医患冲突，跟病情本身关系密切的例子不是很多。更多的情况是，病人有一个很糟糕的感觉——觉得医生没有尽力。在他自己面临灾难的时候，他发现医生很冷漠，或者他认为你该做的时候你没有做。这就是告知技巧。医生在告知时要注意场合，不要在过道或者嘈杂的地方，这会让患者感到医生的随意与不尊重。语言的表述要委婉、清晰。其中，同感的使用尤为重要。同感指的是一种能够深入他人主观世界，了解其感受的能力。医生在和病人的交往过程中，能运用同感理解病人的情绪，并且学会运用同感的表达方式让病人及家属易于接受，以增强患者对医生的信任。医生巧妙的告知是对患者的心理暗示，好的告知会让患者更加乐观、坚强。不巧妙的告知，会让患者心理崩溃，那么潜意识里身体机能就会放弃抵抗，或者说负面情绪会抵制身体机能正常释放有益物质，对病情肯定不利。

告知前：

1、预先对病情再做一次回顾，并对未来的治疗和预后做一番整理，最后在心理上要自我强化，才能顺利告知。

2、先想一想用什么方式传达信息。建议有患者家属或朋友的陪同，以防患者情绪波动时及时安抚。

告知时：

1、将坏消息提炼成若干信息点，把最核心的信息传达给患者。

2、让家属与病人在不被干扰的情形下，顺利地接收消息、能够暂时停留一下，调整情绪。

3、在说出诊断结果前，考虑患者当时的感受和反应，交谈中要流露出充分的同情和支持。

4、说明完病情，要容许家属与病人有情绪发泄的空间与时间。

(环球医学编辑：丁好奇 )