76岁老爷爷，以“腹胀、腹痛16天，发热1天”为主诉入院，初步诊断考虑为急性胆囊炎，但初始抗感染治疗效果不佳。对于本病例，如果初步诊断正确，应如何调整治疗方案？除急性胆囊炎外，是否有其他疾病可导致本例患者出现腹胀、腹痛伴发热？
 
一、病情摘要
 
1.基本情况
 
男性患者，76岁，以“腹胀、腹痛16天，发热1天”为主诉，于2015年1月入院。患者于入院前16天，进食油腻食物后出现腹胀、腹痛（腹痛位于右上腹部，为阵发性刺痛，每次持续数秒），排便、排气较平时减少（排便1次/4~5天，量少），无发热，自服某中成药后症状仍反复；入院前1天，出现畏寒、发热（体温38.0℃），腹胀、腹痛较前加剧，经头孢哌酮/舒巴坦抗感染等治疗后体温降至正常，但仍感腹痛、腹胀，遂住院诊治。
 
2.既往
 
患者有高血压病史8年，平时不规律口服马来酸氨氯地平（5mg，每天1次）降压，2年前自行停药，未规律监测血压。
 
3.入院查体
 
体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/84mmHg。神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心律齐，未闻杂音。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阳性，无移动性浊音，肝区有叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音1次/分。双下肢无水肿。
 
4.入院前检查
 
血常规：WBC 13.7×10⁹/L，N% 83.4%，Hb 148g/L，PLT 156×10⁹/L。血生化：TBIL 47.6μmol/L，DBIL 28.7μmol/L，IBIL 18.9μmol/L，ALT 33U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）62U/L，碱性磷酸酶（ALP）103U/L。血淀粉酶（amylase，AMY）<30U/L。腹部B超显示胆囊肿大（93mm×39mm）和双肾多发囊肿。腹部立位X线片见腹部肠管少许积气、积液（图1）。

 
图1 腹部立位X线平片
 
5.初步诊断
 
①腹痛、发热，原因待查（急性胆囊炎可能）；②高血压。
 
二、诊治过程
 
【病例特点】
 
1.一般情况
患者为老年男性，亚急性起病，既往有高血压病史。
 
2.主要症状和体征
反复腹胀、右上腹腹痛16天，加剧伴畏寒、发热1天；右上腹轻压痛，墨菲征阳性，肝区叩痛阳性。
 
3.实验室检查
血常规检查提示白细胞计数升高，肝功能检查提示胆红素及碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均升高。
 
4.影像学检查
腹部B超提示胆囊肿大，腹部X线平片提示肠管胀气。
 
5.治疗反应
经头孢哌酮/舒巴坦（3g，每8小时1次）抗感染，33%硫酸镁溶液解痉利胆以及补液支持等治疗，患者体温降至正常，但腹胀无缓解，反复出现右上腹剧烈刺痛，并出现腹肌紧张，全腹广泛压痛、反跳痛，以右上腹为著。
 
【鉴别诊断思路】
 
腹痛、腹胀是临床常见的消化系统症状。本例患者反复出现右上腹痛、腹胀伴发热，结合查体、实验室检查、影像学检查结果，初步诊断考虑为急性胆囊炎，但初始抗感染治疗效果不佳，故在进一步明确诊断及治疗方案的过程中需要注意以下情况。
 
对于本病例，如果初步诊断正确，应如何调整治疗方案？
 
在初始治疗效果不佳的情况下，需要考虑治疗方案的选择是否合理。导致胆道感染的常见病原体为细菌，包括革兰阴性肠杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等）、厌氧菌（脆弱类杆菌、梭杆菌等）及肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌等）。本病例初始经验性抗感染治疗选择头孢哌酮/舒巴坦，可以覆盖常见的肠杆菌及厌氧菌。但近年来，胆道感染中产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）大肠埃希菌感染率逐渐升高，对头孢哌酮/舒巴坦敏感率波动于60%~70%，在初始治疗效果不佳的情况下需改用碳青霉烯类药物（如亚胺培南、美罗培南）抗感染。同时，革兰阳性肠球菌（如屎肠球菌、粪肠球菌等）感染也不能排除，可联合利奈唑胺抗感染治疗。
 
除急性胆囊炎外，是否有其他疾病可导致本例患者出现腹胀、腹痛伴发热？
 
（1）急性梗阻性化脓性胆管炎：经治疗，患者右上腹痛无明显缓解，但体温下降，且无明显黄疸，生化检查提示胆红素仅轻度升高，与该病特征不符，可行胆道磁共振评估胆管扩张的情况，以进一步排除。
 
（2）急性重症胰腺炎：经治疗，患者体温下降，但腹痛、腹胀加剧，并出现多脏器功能障碍，需考虑该病可能，可进一步完善胰腺CT检查，明确胰腺有无肿胀、坏死，胰周有无渗出等表现。
 
（3）急性坏疽性胆囊炎：患者为老年男性，既往有高血压病史，此次发病，经抗感染治疗，腹痛无缓解，考虑可能为局部炎症刺激导致胆囊血液循环障碍，不排除该病可能，但患者体温下降与局部症状及整体病情加重不平行，与该病不符，可进一步完善胆囊CT检查，明确局部胆囊病变情况，以明确诊断。
 
【诊治措施】
 
1.入院后相关检查
 
（1）一般检查：
血常规：WBC 19.3×10⁹/L，N% 91.7%，Hb 141g/L，PLT 159×10⁹/L；血气分析（FiO2 29%）：pH 7.454，PaCO₂ 30.6mmHg，PaO₂ 58.9mmHg，SaO₂ 91.3%；血液学：D-二聚体2.97mg/L；肝功能：ALB 25g/L，DBIL 3.8μmol/L，ALT 31U/L，GGT 116U/L。
 
（2）感染相关指标：
降钙素原5.32ng/ml，CRP185mg/L。
 
（3）胸部CT：
双肺下叶见少量斑片状、条索状高密度影，边缘较模糊（图2）。

 
图2 胸部CT表现
 
（4）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：
①肝实质多发异常信号，为感染性病变并多发小脓肿形成；②胆囊多发小结石、急性胆囊炎；③肝内外胆管、胰管轻度炎性扩张（图3）。

 
图3 磁共振胰胆管造影表现
肝实质内见多发大小不等、边界较清的类圆形病灶，最大直径约0.8cm；胆囊增大，壁增厚、毛糙并明显强化，胆囊内信号不均，胆囊窝区可见斑片状稍高信号，部分肝内胆管、胆总管、胰管稍扩张，胆总管下段相对稍狭窄
 
2.入院后相关诊疗
 
经禁食、胃肠减压，美罗培南（1.0g，每8小时1次）联合利奈唑胺（600mg，每12小时1次）抗感染，生长抑素（250μg/h）持续泵入抑制胰液、肠液分泌，那曲肝素（3075U，每12小时1次）抗凝以及补液支持治疗，患者体温降至正常，但腹胀、腹痛症状仍持续无缓解。
 
复查：
 
血常规：WBC 28.8×10⁹/L，N% 85%，Hb 122g/L，PLT 114×10⁹/L。肝功能：ALB 23g/L，DBIL 11μmol/L，ALT 33U/L，GGT 88U/L。血液学：D-二聚体10.61mg/L。C反应蛋白189mg/L。腹部B超：胆囊肿大，胆囊内异常回声，腹腔肠管扩张，少量腹水。
 
行诊断性腹腔穿刺术，抽出少许不凝血液。腹水常规：红细胞满视野，白细胞满视野。腹水生化：总蛋白38g/L，白蛋白15g/L，糖8.49mmol/L，氯化物107mmol/L，乳酸脱氢酶1120U/L，腺苷脱氨酶31U/L，淀粉酶44U/L。
 
腹腔穿刺抽出不凝血液（即血腹），提示存在腹腔内出血，不排除血管炎或缺血性肠病导致肠出血可能。进一步查自身免疫抗体：抗核抗体1∶100（阳性），抗中性粒细胞胞质抗体（PR3-ANCA、MPO-ANCA）及其他抗体均阴性。
 
腹部CT平扫+增强+肠系膜动脉CTA：
 
动脉期胆囊内侧壁局灶性小片状强化；肠系膜上、下静脉、门脉主干及左右分支未见明显扩张及充盈缺损（图4）。

 
图4 腹部肠系膜动脉CTA
胆囊明显增大，横径约5.8cm，胆囊壁增厚；增强扫描见动脉期胆囊内侧壁近胆囊颈处异常扩张血管影，大小约5mm×3mm（箭头所示）；胆囊内见高低分层密度影，下层高密度，上方为液性密度影；肠系膜上下静脉、门脉主干及左右分支未见明显扩张及充盈缺损
 
根据腹部CT与肠系膜动脉CTA提示增强扫描动脉期胆囊内侧壁可见局灶性片状强化，故考虑为胆囊动脉瘤破裂并胆囊、腹腔、盆腔积血可能，行B超引导下腹腔穿刺置管，引流出30ml不凝固血液，同时行胆囊穿刺置管引流出30ml不凝血液。保持腹腔及胆囊持续引流，继续予美罗培南（1.0g，每8小时1次）抗感染，加强止血、支持等治疗。患者腹胀、腹痛较前明显缓解，腹腔引流液逐渐减少，胆囊引流液转向暗褐色。
 
入院第17天，行胆囊动脉造影，术中见胆囊动脉无明显增粗，分支可见多发微动脉瘤，最大者被栓闭，周围可见侧支血管继续供应胆囊（图5）。

 
图5 胆囊动脉造影
胆囊动脉分支可见多发微动脉瘤，最大呈4.0mm×2.5mm（箭头所示），弹簧圈栓塞术后最大的动脉瘤被栓闭
 
3.最后诊断
 
①胆囊动脉多发动脉瘤破裂出血；②胆道感染；③脓毒症；④高血压3级（极高危）。
 
【临床转归】
 
术后，患者无发热，无明显腹胀、腹痛，持续胆囊引流未见血性液体流出，拔除腹腔引流管、夹闭胆囊引流管后出院。出院1个月后，拔除胆囊引流管。之后，患者未再出现腹胀、腹痛、发热。
 
【临床难点】
 
右上腹腹痛的常见病因有哪些？
 
本例患者为亚急性起病，发病初期先出现右上腹痛、腹胀，后出现发热，考虑病因有如下可能：
 
（1）急性胆囊炎、胆石症：通常表现为右上腹痛、腹胀，伴食欲缺乏，进食油腻食物加剧，可伴有发热，查体可发现右上腹压痛、肝区叩痛、胆囊压痛。本例患者为老年男性，进食油腻食物后出现腹痛、腹胀，右上腹压痛，B超提示胆囊增大，首先考虑该病可能。虽然腹部B超未见胆囊结石，但考虑部分体积较小胆囊结石可在B超检查时出现假阴性表现，故可行胆道磁共振检查进一步明确。
 
（2）泌尿系结石：右侧肾结石、输尿管结石可以引起急性右侧腹痛、腰痛，可有反射性恶心、呕吐，常伴有肉眼血尿。肾绞痛可引起反射性肠麻痹，表现为不全性肠梗阻。本例患者虽有腹痛，但无血尿、腰痛及肾区叩痛，尿常规未见红细胞、隐血，B超未见泌尿系结石表现，故可排除该病。
 
（3）急性阑尾炎：不典型阑尾炎，如盲肠后位阑尾炎，可引起发热、腹痛及麻痹性肠梗阻表现。本例患者虽有腹痛，但查体腹部无明显压痛、反跳痛，腹部体征与症状严重程度不一致，且B超未见急性阑尾炎表现，故可排除该病。
 
（4）肠源性腹痛：本例患者有不全性肠梗阻表现（腹痛、腹胀、排便减少），不排除急性肠扭转、肠套叠等肠道疾病所致可能。但立位腹部X线平片未见上述疾病的特殊表现，故可能性不大。
 
（5）血管源性腹痛：脏器的血管病变，如胆囊动脉、肾动脉、肠系膜动脉病变导致脏器缺血可引发腹痛。本例患者年龄大，有高血压的基础，需警惕血管源性疾病可能，必要时可完善血管CT或血管造影检查，以明确诊断。
 
（6）腹腔外脏器病变所致腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、右心梗死等腹腔外脏器病变亦可引起腹痛。本例患者先出现腹痛，后发热，胸部CT检查未发现肺部炎症，肌钙蛋白等心肌损伤指标亦为阴性，故此类疾病可能性不大。
 
腹腔出血的病因有哪些？
 
本病例腹腔穿刺抽出血性液体，镜检红细胞满视野，考虑出现腹腔出血，病因有如下可能：
 
（1）急性坏疽性胆囊炎所致胆囊出血：本例患者有急性胆囊炎及腹腔出血表现，需要考虑坏疽性胆囊炎所致可能。但是，在强力广谱抗感染治疗的基础上，患者体温下降、感染控制，而胆道局部症状加重，故考虑坏疽性胆囊炎可能性小。
 
（2）急性重症胰腺炎所致腹腔出血：在积极抗感染等治疗过程中，患者出现顽固性腹胀、腹痛伴腹腔出血，需考虑急性重症胰腺炎可能，但胰腺磁共振检查未见胰腺水肿、渗出及坏死等改变，故可排除该病。
 
（3）缺血性肠病所致肠出血：本例患者有高血压基础，治疗中出现腹胀、腹痛伴腹腔出血，不排除肠系膜动脉硬化缺血导致肠道局部出血可能，但其无排黑便、血便等其他消化道出血表现，可行肠系膜动脉CTA检查以进一步排除。
 
（4）腹腔血管炎继发腹腔出血：患者为老年男性，出现不明原因腹腔出血，需考虑结缔组织病（如ANCA相关血管炎）所致腹腔血管出血以及继发性腹膜炎改变，可完善相关自身抗体、ANCA等指标以进一步排除。
 
（5）胆囊动脉瘤破裂所致出血：胆囊动脉瘤破裂可造成腹痛、腹腔出血及继发腹膜化学性炎症，可行胆囊动脉造影明确诊断。
 
（6）抗凝治疗导致继发性腹腔出血：患者在低分子肝素抗凝治疗期间出现腹腔出血，需要考虑抗凝治疗导致的继发性腹腔出血，但多次复查凝血功能，PT及APTT无明显延长，D-二聚体水平明显升高，可考虑停止抗凝治疗，在排除原发性腹腔脏器病变所致出血后，进一步明确诊断。
 
三、点睛析评
 
本病例是胆囊动脉硬化引起胆囊多发微动脉瘤形成，破裂出血后引发化学性腹膜炎，导致顽固性腹胀、腹痛。继发于化学性腹膜炎的感染性腹膜炎是引发患者发热、多器官功能障碍的原因。胆道出血典型临床表现为右上腹疼痛、黄疸和消化道出血。临床上，对于不明原因腹痛以及出血患者，需要警惕血管性疾病。胆道出血，尤其是胆囊动脉瘤破裂出血是一个少见且复杂的疾病，需要医护人员警惕及重视。
 
（陈凝 林棱）
 
（环球医学编辑：常路）