老爷爷有高血压病史30多年，糖尿病病史半年，天疱疮病史3个月。入院10天前着凉后出现寒战、发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽，自行服药后无好转。病程中伴周身乏力，饮食、夜眠及精神状态欠佳。该患者此次发热、咳嗽为哪般？如何治疗？

男性患者，70岁，于2013年2月2日入院。

一、主诉

发热、咳嗽、咳痰10天。

二、病史询问

(一)初步问诊目的及内容

患者老龄，入院时以发热和咳嗽为主要症状，无痰，无咯血，无胸痛、无盗汗。考虑下呼吸道感染性疾病。但是患者既往病史复杂，有多种基础疾病，包括高血压、糖尿病，3个月前有天疱疮病史，所以亦应仔细询问发病诱因及与基础疾病有关信息。问诊具体内容包括:发病前是否有受凉、感冒或醉酒史?高血压、糖尿病病史几年，血压、血糖最高达到多少数值，平素用药名称，用药量，具体在哪家医院住院系统诊治，存在哪种并发症，平素血压及血糖是否监测及监测结果。天疱疮的诊治经过，用药过程，是否复发及目前临床表现，用药量，是否随诊。此次发病诊治过程，用药情况，是否好转，有无冠心病及脑血管疾病，饮食水是否呛咳，此次发病有无皮疹等等。

(二)问诊结果及临床分析

患者高龄，无吸烟嗜好，有高血压、糖尿病病史，无呼吸系统疾病。高血压病史30多年，最高达160/110mmHg，平素口服吲达帕胺片(寿比山)及福辛普利片。糖尿病病史半年，最高餐后14mmol/ L，未用药物治疗，血糖未系统监测。1年前于外院住院系统治疗，糖尿病无明确并发症。天疱疮病史3个月，于外院住院，应用地塞米松每日8mg，静脉滴注，持续1个月，后口服环孢素(具体不详)及泼尼松每日40mg，逐渐减量，入院前泼尼松减到每日口服30mg，无复发，现皮肤无任何表现，半个月前复诊。患者10天前着凉后出现寒战、发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽、无痰，无咯血及异味，无咽痛、流涕，无胸痛，无呼吸困难，自服罗红霉素、清开灵，无好转。无意识不清及肢体活动障碍，无尿频、尿痛，无腹痛、腹泻，无饮食水呛咳，未发现皮疹。病程中伴周身乏力，饮食、夜眠及精神状态欠佳，二便如常，近期体重较前无明显变化。

【临床分析】

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病出现发热和咳嗽，首先考虑下呼吸道感染性疾病，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但是患者有特殊疾病及用药史，在病原体诊断中应具体分析及反复查找证据，对其针对性治疗及48～72小时评价疗效。

评价:本患者为特殊体质，有免疫系统疾病，病史3个月，当时病情较重，应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，目前仍在使用。对患者的病史采集较为全面且合理。患者除了发热时体温较高外，一般状态及饮食状况、伴随症状，考虑此次感染为一般细菌感染。入院前耽搁时间长，未积极治疗，有基础疾病的患者建议积极诊治，防止病情进展加重，出现休克、呼吸衰竭、多脏器功能障碍等并发症，影响预后。本例患者还可加重基础疾病及发生糖尿病急慢性并发症的可能，影响感染性疾病的治疗及预后。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

患者以发热和咳嗽为主要症状，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和心肺体征，包括呼吸频率、口唇颜色、呼吸音强弱、肺部啰音，心脏大小，瓣膜杂音等，并监测血压及血糖，每日测两次血压、四次血糖。

(二)体格检查结果及临床分析

体格检查:体温38.5℃，血压140/100mmHg，心率104次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度89%。神清语明，呼吸尚平稳，营养中等，自主体位。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，气管居中，全身皮肤未见皮疹、水泡及结痂。浅表淋巴结未触及。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音弱，双肺中下可闻及少许湿啰音，全肺未闻及干鸣音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L。

【临床分析】

患者虽有基础疾病及免疫系统疾病，但体征较轻，基础疾病未见复发及加重，未见各种并发症，无脓痰、咯血、呼吸困难、进食可，无特殊性状痰，心率不快，心脏无杂音，肺部无明显特殊体征，考虑社区获得性肺炎的常见病原体可能性大。

评价:体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染，同时不除外其他部位感染，包括肝胆、泌尿系、血液、胃肠道、免疫系统等。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学及心肺功能状况，并判断病情，为制订治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉:进一步证实是否为感染性疾病。

2.支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、呼吸道病毒抗体:明确病原体。

3.痰抗酸杆菌涂片、痰细菌涂片、痰细菌培养+药敏试验:明确病原体。

4.抗核抗体谱、风湿三项、免疫球蛋白、补体C3、C4:免疫系统状态评价。

5.动脉血气分析、肺功能:评价病情。

6.心钠素、心脏彩超、心电图、周围静脉压:评价心功能情况。

7.肝功能、肾功能、凝血四项、肝炎八项、血糖、肝胆脾胰彩超:常规检查，评价一般情况。

8.肿瘤系列:对恶性疾病具有提示作用。

9.胸部影像学:明确诊断并了解病变部位和范围。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】(2013年2月2日):

1.胸部CT:

双肺少许斑片影，双肺中下为著。双侧胸腔未见积液。纵隔居中，其内可见略肿大淋巴结影(图1)。

图1

2.上腹彩超:

未见明显异常。周围静脉压:压肝前后均为10cmH₂O。

3.心电图:

窦性心动过速，轻度ST-T改变。

4.血常规:

白细胞计数11.42×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.9%，淋巴细胞百分比15.0%，血红蛋白132g/L，红细胞压积39.9，血小板计数332×10⁹/L。

5.常规C-反应蛋白:

93.3mg/L，超敏C-反应蛋白:＞5.0mg/L。

6.动脉血气分析:

pH 7.445，PaO₂ 51.9mmHg，PaCO₂ 44.7mmHg，HCO^－₃ 23.8mmol/L，BE 2.0mmol/L，AaDO₂ 20.4mmHg。

7.凝血四项:

纤维蛋白原5.57g/L，余正常。D-二聚体0.42μg/ml。

8.肿瘤标志物:

Cyfra21-1 4.31ng/ml，CA125 24.8U/ml，CEA 3.4ng/ml。

9.心钠素35pg/ml;

心肌酶谱:乳酸脱氢酶282.1U/L，谷草转氨酶45.6U/L，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶，均正常。

10.肝功能:

总蛋白57g/L，白蛋白27.5g/L，球蛋白29.6g/L，白球比0.93，余正常。肾功能:正常。

11.风湿三项:

常规C-反应蛋白93.3mg/L(0～10mg/L)、抗“O”抗体64.66IU/ml、类风湿因子2IU/ml。抗核抗体谱:抗核抗体、nRNP、Sm、SS-A、Ro-52、Scl-70、Jo-1、CENP-B(－)。免疫球蛋白及补体均在正常范围。血沉:23mm/h。

12.心脏彩超:

室壁运动减弱，主动脉瓣退行性变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能减低，RVD 18mm，LVD 50mm，RV/LV 0.32，EF 62%。

【临床分析】

支持肺部感染的结果如下:①血常规中性粒细胞比率升高;②C-反应蛋白升高;③血沉23mm/h;④胸部CT示双肺多发斑片影;⑤动脉血氧分压降低。综上，目前治疗是在抗感染、监测体温、血压、血糖的基础上等待痰涂片、痰培养、心肺功能等检查结果进一步回报，二级护理，动态观察，以进一步修正诊断及指导治疗。

五、治疗方案及理由

【方案】

头孢美唑2.0g+100ml生理盐水，每12小时1次，静脉滴注;血必净40mg+100ml生理盐水，每日1次，静脉滴注;止咳、化痰、保护消化道黏膜、吸氧、降压等对症支持治疗。

【理由】

社区获得性肺炎的最主要的病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。该患者为老年，有糖尿病基础，且近期有免疫系统疾病，并较长时间应用糖皮质激素和免疫抑制剂，属免疫妥协宿主，但患者临床表现及体征、理化检查分析，病情较轻，常见的病原体如肺炎链球菌，葡萄球菌属、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染几率较大，遂静脉应用二代头孢抗感染治疗。

六、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

抗感染治疗3天，效果较好。患者热退，咳嗽咳痰减轻，进食可，精神状态较好。实验检查结果回报:①血清各种抗体(支原体、衣原体、军团菌、呼吸道病毒)均阴性;②痰菌培养:未生长细菌;③痰涂片:革兰阳性球菌。尿便常规检查未见明显异常。

(二)临床分析

患者以发热和咳嗽为主要表现，结合胸部CT及其他辅助检查，初步考虑为肺部感染，经过积极抗感染、化痰、吸氧等对症治疗后体温下降，一般状态较前有所好转，进食可，二便正常。

但第4天患者突然出现高热，体温达40℃，一般状态差，伴有呼吸困难，烦躁。

分析患者再次发热原因:①患者有多年基础疾病，近期患天疱疮及应用糖皮质激素、免疫抑制剂，是否天疱疮复发，引起发热，但高热的体温不太支持，应进行免疫系统全面检查，包括抗中性粒细胞抗体、铁蛋白等;②是否合并真菌感染?免疫妥协患者，极易出现条件致病菌生长，需查1，3-β-D-葡聚糖、尿真菌涂片、便球杆比等;③院内感染:入院后经治疗，病情明显好转，再次发热，是否着凉、与发热患者接触，需检查血常规、血培养、复查胸部X线;④其他部位感染、脓肿:患者有糖尿病病史，未系统用药及监测，皮肤、泌尿系、生殖器、心内膜、心包、消化道、鼻窦等均可引起感染、脓肿、发热。

评价:经过规范化的抗感染、止咳、化痰、降压等对症治疗，患者病情好转后再次加重，用原来的诊断思路能解释吗?是否病原体的检查结果有误?是否存在耐药菌感染?是否感染新的病原体?合并其他部位感染?是否存在非感染性发热?感染常常与接触有关，是否接触新的传染源?

七、进一步询问病史及实验室检查结果

患者的儿子(患感冒)从北京回来，并陪护一晚，次日患者出现高热，呼吸困难，状态差，不进食。立即予一级护理，心电、血压、血氧监护，进一步完善各项理化检查。

1.周围静脉压:压肝前后均为6cmH₂O。

2.心电图:窦性心动过速，ST-T改变。

3.血常规:白细胞计数9.35×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.5%，淋巴细胞百分比8.0%，血红蛋白105g/L，血细胞比容39.5%，血小板计数142×10⁹/L。

4.常规C-反应蛋白122.3mg/L，超敏C-反应蛋白＞5.0mg/L。

5.血气分析:pH 7.465，PaO₂ 50.9mmHg，PaCO₂ 29.7mmHg，29.9mmol/L，BE 0.2mmol/ L，AaDO₂ 74.4mmHg。

6.肿瘤标志物:Cyfra21-1 18.55ng/ml，NSE 33.83ng/ml，CEA 12.33ng/ml。总前列腺特异性抗原4.48ng/ml。

7.心钠素:＞366pg/ml。

8.血沉:65mm/h。

9.肝功能:总蛋白59.2g/L，白蛋白27g/L，余正常。

10.心肌酶谱:乳酸脱氢酶282.1U/L，谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶，均正常。

11.肾功能、血离子:尿素、肌酐、血钾正常，血钠127.7mmol/l，血氯88.3mmol/l。

12.抗核抗体、风湿、呼吸道病毒抗体(呼吸道合胞病毒IgM抗体、流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体、EB病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、柯萨奇病毒IgM抗体、人类巨细胞病毒IgM抗体)均阴性。内毒素及1，3-β-D-葡聚糖正常。

13.复查胸部CT(图2 A肺窗，B纵隔窗)。

图2

【临床分析】

患者患天疱疮，应用糖皮质激素及免疫抑制剂3个月，免疫功能低下，考虑本次发热不除外与接触家属后再次感染有关，病情进展迅速，尤其表现在体温、血象及胸部CT影像变化，不除外存在多重耐药菌及病毒感染。

评价:糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，包括抑制巨噬细胞吞噬和加工抗原，阻碍淋巴母细胞转化，破坏淋巴细胞。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。糖皮质激素抑制机体免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用激素可诱发感染或加重感染。

八、调整治疗方案及疗效

(一)进一步诊疗措施

调整抗生素为比阿培南0.3g联合利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注抗感染;血必净40mg，每日2次中药抗感染、改善微循环;丙种球蛋白7.5g，每日1次，静脉滴注提高免疫力;加用乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，每日2次、地红霉素片0.5g，每日1次，口服抗氧化;患者严重低钠血症(血钠参考值122～133mmol/L)，连续给予浓氯化钠每日4.0～8.0ml，补液纠正离子紊乱，监测血离子。3天后热退，用药1周，改为静脉滴注莫西沙星0.4g，每日1次，共7天;静脉滴注米卡芬净50mg，每日1次，共14天。

(二)临床疗效

患者气短症状逐渐缓解，仍有咳嗽，无痰，14天后复查胸部CT示左肺弥漫性病灶明显吸收，第28日出院，继续中药治疗及皮肤病随诊。

九、对本病例误诊误治的思考

患者入院后初始治疗较成功，因入院第4天再次出现高热，一般状态急剧恶化，血象示中性粒细胞比例明显升高，患者无痰，无法行痰涂片及培养，无病原学结果，血培养结果也阴性。病情来势凶猛，胸部CT示肺内感染病灶变化大，唯一可提供的线索是患者的儿子从北京回来，进行陪护，他有鼻塞、流涕、咳嗽等症状。

近年来呼吸道病毒在成人肺炎发生中的作用逐渐被人们所认识，多数研究认为流感病毒是引起成人病毒性肺炎最主要的病原体，其他病毒少见。病毒性肺炎临床表现为气喘、发热、咳嗽，少痰，诊断依赖于病原学诊断。

就该患者而言，仅家属有感冒症状(鼻塞、流涕、轻咳)，至今仍然没发现可靠的临床特征能够提示病毒感染，而血象结果较符合细菌性感染，有免疫损伤患者二重感染的可能性极大。虽然家属陪护一夜，但家属上呼吸道卡他症状较重，接触时间短，由他引起比较牵强，但该患者体质差，又有免疫系统疾病，极易发生感染，密切接触后，发生明显的临床症状，各项检查发生很大变化，不能不考虑该患者特殊体质的存在。

小贴士

糖皮质激素和免疫抑制剂应用后肺炎误诊原因

1.有免疫系统疾病及用药患者发热应积极诊治。但患者往往发病10多天后就诊。

2.患者对自己疾病及用药过程叙述不清。就诊时最好携带以往病历。

3.患者及家人对患者保护意识不强，应与感染者隔离。

4.临床没有常规免疫功能监测。

5.没有病原学检测结果，用药应选广谱强效抗生素并白蛋白、丙种球蛋白支持治疗。

6.常有细菌、病毒混合感染，合并症及并发症多，较早出现呼吸衰竭。

中国医科大学附属第四医院 王笑歌 李晶

（环球医学编辑：余霞霞）