随着重症医学对导管技术的需求越来越高，导管相关血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection, CRBSI）越来越受到临床的重视。CRBSI不仅影响原发病的治疗、延长住院时间、增加患者病死率，还会造成医疗资源的浪费，增加医疗负担。因此，及时诊断和有效预防CRBSI一直是医疗系统关注的重点，也是评价医疗质量的主要指标。
 
一、相关概念
 
（一）血管内导管类型
 
血管内导管一般包括外周静脉导管、中心静脉导管(CVC) 、经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、动脉导管、透析导管等。虽然各种血管内导管均有可能发生CRBSI，但中心静脉导管是发生率最高的。
 
（二）导管相关感染定义
 
血管导管相关感染（Vessel Catheter Associated Infection，简称VCAI）是指留置血管导管期间及移除血管导管后48 小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
 
导管相关血流感染(Catheter Related Bloodstream Infection，CRBSI)：是指带有血管内导管或者移除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，经外周静脉血抽取血培养至少1次结果阳性，除血管导管外没有其他明确的感染源。需要区分：
 
导管伴随的血流感染（catheter-associated BSIs）：留置导管的病人发生血流感染，感染是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等，而不是来源于导管。
 
中心静脉导管伴随的血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI）是为了方便临床监测报告所引入的一个概念，用于识别有CVC且发生了BSI的患者。但诊断CRBSI的临床和实验室标准比CLABSI更严格，通常是需要专门的微生物学数据，如导管尖端培养、定量血培养和阳性差异时间测定，以便更确定导管就是感染源。CRBSI可发生在任何血管导管内，而不仅仅是中心静脉导管。
 
二、感染机制及危险因素
 
（一）感染机制
 
导管相关血流感染的发生与两种情况有关：微生物的感染途径以及腔内或腔外的生物膜形成。
 
对于短期非隧道式的导管，皮肤表面通常是微生物污染的来源。对于皮下隧道导管和长时间放置的临时导管，导管枢纽和管腔表面被认为是主要感染途径。此外，随着防止外部表面污染（CVC插入集束化管理和氯已定敷料）的努力越来越多，中心定植似乎已成为一种更为突出的感染途径。导管很少通过血液途径或受污染的输液器接种感染。
 
血管内器械插入可能会引起生理反应，因为血浆蛋白（包括纤维蛋白和纤维连接蛋白）粘连会促进导管周围鞘层的形成。一旦微生物与导管材料接触就会产生粘附的胞外物质，这些物质有助于生物膜的形成，而这种生物膜是更多微生物生长的有利场所。生物膜中的微生物表现出多种生长和代谢特征，包括非常静止的持续细胞和小菌落变体。感染的血管导管显示出成熟的生物膜包裹感染时，继续使用原位导管很难治疗成功，因此，大多数感染导管需要被移除，以确保成功治疗和更好的临床结果。
 
（二）导管相关血流感染的危险因素
 
为了实施有效的措施预防导管相关血流感染，必须了解增加CRBSI发生的危险因素（表1），包括宿主及非宿主相关因素。
 
表1. 导管相关血流感染的危险因素

宿主相关或固有风险因素是不可改变的，而非宿主相关或外源性风险因素是可改变的并与导管的置入和维护有关：包括置入多个导管、导管的置入部位和导管的材质、多腔的中心静脉导管、导管置入前住院时间延长、肠外营养的管理、置入时的流程和无菌技术等等。
 
1.导管留置时间  导管相关感染的风险随着导管留置时间的延长而增加。研究显示，使用CVC血液透析3个月、6个月、12个月的CRBSI发生率分别为35%、54%和79%。
 
2.导管类型  有研究评估了不同类型的血管内导管的CRBSI风险，但因为无法根据疾病的严重程度对结果进行校正，所以结果可参考性不高。存在一种情况即某一特定类型导管被用于病情更严重或更易感染的患者，则其发生感染的风险可能会增加。总的说来，PICC与CVC相比，前者的血流感染发生率更低。在CVC中，当用于TPN时，三腔导管的导管相关感染发生率高于单腔导管。
 
3.置管部位  对于CVC，导管放置部位会影响感染风险，锁骨下部位的感染风险低于其他部位，是减少感染并发症的首选部位。对于外周静脉导管，导管放置部位同样会影响感染风险。例如，下肢的外周静脉导管感染风险比上肢的高，手腕和上臂的外周静脉导管感染风险比手部高。由富有经验的临床医生采用严格无菌技术进行置管并由训练有素的ICU护理人员进行导管护理时，可能会最小化不同置管部位感染风险的差异。但仍推荐成人避免经股静脉置入CVC或肺动脉导管。
 
4.导管材料  导管材料影响微生物的黏附功能。革兰氏阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。由于聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血流感染率上升。而聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期(24-48h)使用不会引起炎性反应。使用有抗菌药物或抗生素涂层的CVC，可使细菌定植显著减少，但对血流感染的影响尚未明确。同时，有抗生素涂层的导管具有潜在的其他局限性，如全身性过敏反应和耐药微生物感染。
 
5.其他易感因素  可能增加感染风险的其他因素包括导管血栓形成，反复导管插入术，导管操作增加（包括导管修复），以及存在其他脓毒性病灶，输注液含脂类、血液或血制品时，会促进细菌和真菌生长，并可能导致血流感染。
 
三、诊断
 
准确诊断CRBSI很重要，因为错诊或漏诊会带来严重后果，如不必要的导管取出、严重的手术并发症以及死亡率和经济成本的增加。CRBSI的确诊需要同时具备败血症的临床症状和微生物证据。
 
(一)临床表现
 
临床表现很多但缺乏特异性，发热是最敏感的临床表现，但是其特异性差。导管插入部位的炎症或化脓有较高的特异性，但敏感性差。其他临床表现包括血流动力学不稳定、神志改变、导管功能障碍(如发生堵管)，以及经导管输液后骤然发生脓毒症的临床征象。还可能观察到与血流感染相关的并发症，如化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎及转移性感染。移除静脉导管后24小时内临床症状改善仅提示CRBSI，但不足以确诊。
 
(二)微生物证据
 
基于上述临床表现而怀疑CRBSI时，应对血液和导管进行培养。
 
1.导管培养  当疑似CRBSI而移除导管时应进行导管培养，同时对导管尖端及导管皮下段进行定量或半定量法培养。对于多腔导管，最好是对每一个导管腔进行培养，虽然会增加医疗成本。当置管处存在渗出物时，应及时送检渗出物拭子进行革兰染色和培养。
 
2.血培养  当怀疑导管相关血流感染时，在导管移除前同时取外周静脉与中心静脉导管血进行血培养。与经皮采集血样的培养结果相比，经导管采集血样的培养结果假阳性率更高。因此，与经导管采集的血样相比，外周静脉采集的血样特异性和阳性预测值更高。
 
（1）配对定量血培养  同时取两份血样标本进行血培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样标本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上时，可诊断CRBSI。Safdar及其同事对8种CRBSI的诊断方法的敏感性和特异性进行荟萃分析，发现配对定量血培养最准确，敏感性为74%~84%，特异性为98%~100%。
 
（2）阳性时间差（differential time to positive, DTP）是指导管血样标本培养报告阳性时间与外周静脉血培养报告阳性时间之差。若从中心静脉导管采血培养报告阳性时间较同期从外周静脉采等量血培养报告阳性时间短2h以上，则可诊断导管相关血流感染。
 
3.实验室诊断  以下情况可认为血培养为阳性：
 
从导管的尖端和至少1次外周血样中培养出相同的微生物；
从至少2份血样中培养出相同的微生物（一份来自导管，一份来自外周静脉血），并且符合定量血培养或阳性时间差的标准；
定量标准：导管血培养菌落数＞外周静脉血培养的菌落数的3倍以上；
外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
 
中华医学会重症医学分会指南关于CRBSI的诊断标准：
 
留置中心静脉导管的患者出现菌血症伴随有感染症状，除置管外无其他明显的血流感染源且满足以下任一条件：
 
至少1份外周静脉血和导管尖端培养发现同一株致病微生物，导管尖端培养菌落数每平皿≥15cfu；
导管和外周静脉血做定量血培养，两者菌落数比（导管血：外周血）≥5:1；
外周静脉血和导管血培养为同一阳性结果，DTP≥2h（120min）；
外周血和导管出口部位脓液均为阳性，并为同一株微生物。
 
四、处理措施
 
(一)导管的处理
 
治疗CRBSI的第一步需要临床医生决定如何处理导管。如怀疑外周静脉导管存在相关感染时，应立即移除，并进行导管与外周血标本的培养。如怀疑中心静脉导管存在相关感染时，则应评估患者的情况后，或移除，或补救，或更换：
 
1．移除导管  诊断CRBSI，除几种暂时需要保留导管的原因外，均应移除导管。如果因其他各种原因暂时保留，出现下列情况，则强烈建议立即移除导管：
 
（1）持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症；
（2） 转移性感染灶形成：如已出现新发部位感染、化脓性血栓性静脉炎、蔓延性血凝块，应立即移除导管；
（3） 穿刺部位感染：全身抗感染治疗不能解决穿刺部位感染，应立即移除感染源，更换部位置管；
（4） 使用恰当的抗菌药物72h后血培养仍为阳性或存在难以清除的病原体（金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、真菌）也是必需移除导管的指征。
 
下列情况可以暂时不移除导管：
 
（1）非复杂性CRBSI，排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、微球菌属、丙酸杆菌属、真菌或分枝杆菌属感染；
（2）患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，此时需要利用导管进行透析治疗以挽救患者生命，可以使用已感染的导管完成一次透析治疗后再更换；
（3）如果患者没有其他可供导管置入的位置，如大面积烧伤患者，医师可以考虑延长全身抗菌药物使用时长和抗菌药物封管治疗(antibiotic lock therapy, ALT)，暂时不移除导管。
 
2．补救  如果无并发症的CRBSI涉及的是长期导管，并且病因为除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌属以外的病原体，可尝试导管补救。可在治疗期间通过置入的导管予以全身性抗生素治疗和抗生素封管治疗。用于封管治疗的抗生素取决于定植的微生物，但最佳剂量仍不确定。ALT的有效性亦不明确，并且有导致抗生素耐药和真菌二重感染的可能。
 
3．经导丝更换导管  当患者因疑似CRBSI而必需移除导管时，如果导管新置入期间发生机械性并发症或出血的风险较高，则可经导丝更换导管 (脓毒症时除外)。同时将移除的导管尖端送行培养，如果培养结果呈阳性或存在静脉炎、血栓形成或化脓的证据，则应该重新置管。
 
(二)抗生素治疗
 
一般而言，怀疑有CRBSI时，在获得微生物培养和药敏结果之前，可以开始经验性抗生素治疗。后续治疗根据微生物学检验结果进行调整。
 
1.抗生素选择  根据疾病严重程度和病原微生物的流行病学，首先经验性选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物：①葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关血流感染经验性治疗的首选药物。②对于中性粒细胞减少或脓毒症患者而言，在疑似CRBSI的情况下，对革兰氏阴性杆菌(包括假单胞菌属)进行经验性抗生素治疗是适当的。对于已知有耐药性微生物定植的患者，应予以经挑选后的相应经验性抗生素治疗。③对于使用TPN、长期使用广谱抗生素、血液系统恶性肿瘤、骨髓移植或实体器官移植、股动/静脉插管、假丝酵母菌(Candida)定植于多个部位的患者可针对念珠菌进行经验性治疗，治疗首选棘白菌素类药物。而后根据培养结果和药敏选用敏感抗生素进行针对性治疗。
 
2.抗生素疗程  CRBSI的抗生素治疗持续时间取决于病原体、并发症和宿主因素。一般而言，对于无并发症的CRBSI患者，如果移除导管或经导丝更换导管并开始适当的抗生素治疗后血培养的结果呈阴性，则治疗的持续时间通常为10-14日(从获取阴性血培养结果第1日开始计算)。
 
对于移除导管后菌血症仍持续超过72小时的患者，需警惕发生了菌血症相关并发症 (如化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎、转移性感染)，治疗一般需持续至少4-6周，具体应根据感染的性质相应调整。开始恰当的抗生素治疗和移除导管后72小时，血培养结果为阳性是预测血源性并发症的有效指标。25%-30%的病例会出现金黄色葡萄球菌性菌血症的血源性并发症(如感染性心内膜炎)。建议在菌血症发病后5-7日进行经食管超声心动图（TEE, transesophageal echocardiogram）检查以排除感染性心内膜炎。表2为导管相关血流感染针对特定病原菌的管理方案。
 
表2 不同病原菌引起的导管相关血流感染的管理方案

TEE, 

transesophageal echocardiogram，经食管超声心动图
 
五、预防
 
导管相关血流感染是医院相关感染的主要原因，发病率和死亡率较高，重在预防。
 
有效预防CRBSI的方法包括避免使用导管、选择正确类型的导管、不需要的导管及时撤除。越来越多的证据表明，外周静脉导管可安全短期应用血管活性药物，从而降低深静脉带来的巨大感染风险。预防CRBSI主要通过以下几个方面进行：
 
(一)管理要求
 
1．医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
2．应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护和使用。
3．相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。
4．医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。
5．中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求。
6．医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。
 
(二)导管置入和维护
 
1.置管前的评估  需要严格掌握置管指征，减少不必要的置管。对患者置管部位和全身状况进行评估，选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。
 
2.手卫生  手部消毒是限制定植的主要手段之一。一项欧洲多中心阶梯设计、随机分组的研究表明，通过使用多模式的干预措施促进中心静脉导管置入集束化操作和手卫生，能有效降低CRBSI的发生率。手卫生应该是CRBSI预防的重要组成部分。研究显示，应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到预期效果，应常规采用70%的酒精或含抗菌剂的肥皂进行手卫生。导管置入、更换、查看、调整或更换辅料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁。
 
3.皮肤消毒  有效的皮肤消毒对CRBSI预防是非常重要的，置管和护理时的皮肤消毒应选用适当的消毒剂。建议采用含氯己定浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒，也可选用2%碘酊。10%聚维酮碘或70%酒精也可以进行消毒，但氯己定和碘酊的效果优于聚维酮碘。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。
 
4.氯己定洗浴  氯己定因其残留活性长、抗灭活的能力强，被认为是预防CRBSI的更有效的消毒剂。除了置入时的皮肤消毒，越来越多的文献表明，使用氯己定进行常规患者沐浴可以预防CLABSI。对于ICU患者，每日用氯己定洗浴可减少导管相关血流感染的发生率。氯己定洗浴在非ICU患者中的作用尚不清楚。
 
5.最大化无菌屏障  导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管病人的CRBSI的发生率。在导管置入时，应该采取完整的屏障预防措施，包括无菌手套、长袖手术衣、手术口罩和大的无菌手术洞巾。
 
6.置入部位的选择  导管插入部位的选择需要考虑长期及短期的风险与获益。危重病人，锁骨下静脉感染并发症最低。一些研究对比颈静脉和股静脉发生CRBSI风险的差异。最新的荟萃分析显示，股静脉和颈内静脉的CRBSI风险类似。
 
7.抗菌涂层导管的使用  有广泛的经验和大量的证据表明，涂有抗菌剂的CVC与CRBSI风险降低相关。数据支持最多的是涂有磺胺嘧啶银/氯己定或米诺环素/利福平的导管。现有数据表明，使用抗菌涂层CVC不会导致抗生素耐药性的出现。不少指南建议，涂有抗菌涂层的CVC可应用于预计导管至少放置5天的患者，以及常规实践措施尚未消除可预防的CRBSI的患者。
 
8.超声的使用  尽管超声引导下置管机械并发症会更少，特别是颈静脉置管，超声引导是预防还是促进CRBSI发生，目前仍有争论。近期一项关于肿瘤患者的队列研究显示，超声引导下CVC置管并未降低CRBSI发生率。
 
9.导管的固定  标准的CVC固定，是由外科缝合线缝至皮肤上。缺乏缝线固定和导管活动增加，可能会增加CRBSI发生率。然而，缝合线属于异物，可能会作为细菌定植的滋生地。目前已经测试了其它多种可选择的固定方式，虽然可降低导管固定失败，但是它们对降低CRBSI的效果仍需进一步证实。
 
10.敷料的选择  一般使用透明、半透性的聚安酯敷贴或纱布等材料。对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多，宜首选纱布。使用浸有葡萄糖酸氯己定的海绵(CHGIS)，或许能减少导管相关感染，但是会增加医疗成本。对于成年患者，至少l周更换1次无菌透明敷料，纱布则需2天更换1次。敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。
 
11.接口处处理  CVC及PICC，应尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁。目前认为被污染的无针连接器、导管连接处或注射口是CVC相关感染(包括血流感染)的根源。因此，可以使用适当抗菌剂（氯己定、聚维碘酮、碘剂或70%酒精）擦拭通路口以尽量降低污染风险，机械摩擦不能少于5秒；无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换，或是根据制造厂家的建议更换，以减少感染率；确保整个系统的组件相容，以尽量减少渗漏和破裂；至于注射口，强烈推荐采取以下两项措施：在接入系统前，70%酒精或用聚维酮碘清洁通路口；不用时盖好所有阀门的帽。端口有血迹污染时，应立即更换。
 
12.抗生素封管方案  抗生素封管是通过用超治疗浓度的抗生素溶液填充导管的内腔，并将溶液留在原位，直到重新进入导管中心。有证据显示，使用抗生素封管方案可预防CRBSI。然而，大部分数据仅从长期导管获得，在短期患者身上使用仍有争议，使用抗生素封管治疗可推荐用于有复发CLABSI病史的长期血液透析患者或CLABSI严重后遗症风险较高的患者（如近期植入了人工心脏瓣膜或主动脉瓣移植等血管内装置的患者）。为了尽量减少全身毒性，在结束后应该抽出而不是冲洗封管的抗生素溶液。
 
13.及时移除不必要的导管  应该每天评估导管留置的必要性，并移除不需要或潜在污染的中心静脉导管。
 
(三)集束化管理
 
为了更好的实施各项预防CRBSI的措施，可以将各项预防措施结合起来创建一个行为BUNDLE。不同的机构都会有自己的集束化管理包，包括导管置入前的核查表（check list），导管置入操作的包括全套工具、手部卫生、使用含酒精的氯己定皮肤消毒、避免股静脉置管、使用最大无菌屏障等措施，以及插入后的一系列预防措施的集合包。集束包具体的包含要素目前尚无统一，但是在医疗机构中以多学科方式使用集束包进行集束化预防，的确可以取得较好的效果。
 
六、结语
 
CRBSI是个医源性难题，它延长了患者住院时间，增加医疗费用并增加死亡率。做好预防工作是解决该难题的重点。一旦发生CRBSI，通常需要移除导管并给予合理的抗生素治疗。通过借鉴前人的成功经验，依靠循证医学的证据，通过政策性的集束化管理，使CRBSI实现可防、可控、可治，不断降低其发生率，降低医疗成本和风险，使患者最大程度受益。
 
（彭志勇 罗云）
 
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