近年来，院内感染的问题得到越来越多的医务工作者的重视。调查结果显示，重症医学科的床位数仅占医院5%左右，但是其院内感染占到所有院内感染的20%以上。重症感染包括重症患者的感染和感染的重症状态，相比普通院内感染，重症感染患者发生院内感染的危险/易感因素更多，重症感染患者发生院内感染后可导致更高的并发症发生率、死亡率和医疗费用，因而重症感染院内感染对患者健康安全威胁更大，因此重症感染院内感染控制措施也成为评价重症医学科质量的重要质控指标。而如何科学有效地对重症感染患者院内感染进行预防和控制，对医护工作者提出了新的挑战。本文将就重症患者院内感染控制进行详细阐述。

一、概念

（一）院内感染

院内感染（nosocomial infection）又称医院获得性感染（hospital acquired infection），是指发生在医院内的一切感染。院内感染为患者在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应为院内感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为院内感染，除非其病原菌有所改变。住院时已有的感染，但根据流行病学资料说明此次感染与以前的住院有关，此种情况应为院内感染。潜伏期不明的感染和发生于住院后48～72小时内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料说明此感染系在院外获得。医务人员在医院内获得的感染也属院内感染。

常见的院内感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关性血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等。

（二）重症感染院内感染

重症感染院内感染包括重症患者发生的院内感染和感染的重症状态时继发的院内感染。由于绝大部分重症患者是在重症监护病房（intensive care unit，ICU）接受诊治，重症患者院内感染通常指ICU获得性感染（ICU acquired infection）。在ICU获得性感染中最常见且临床上也最重要的感染往往与重症医学科患者经常需要使用的支持性设备有关，这种院内感染被称为器械相关感染（device associated infection），即患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械（如呼吸机、导尿管、血管导等）48小时内出现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48小时后出现了相关感染，仍有证据表明此感染与该器械使用相关，也属于器械相关性感染，但器械相关性感染对器械最短使用时间没有要求。器械相关感染发生的主要原因与下列因素有关：①这些重症医学科患者留置导管的频率很高，这为微生物侵入机体重要器官和部位提供了途径；②在使用和维护这些导管的过程中，医护人员需要频繁接触患者，这使患者易受到医院病原微生物的定植和感染；③用于维护这些装置的设备可能成为病原微生物的储库，导致病原微生物在患者间水平传播。重症医学科的重症患者往往接受了多种侵入性操作，这些侵入性的器械引起的院内感染成为重症感染患者安全的巨大威胁，最常见的器械相关感染包括：中央导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）和导管相关性尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）。

CLABSI：指患者在留置中心导管期间或拔除中心导管48小时内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染。评价重症患者器械相关血流感染时另外一个常用的概念是导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI），CRBSI比CLABSI诊断条件更严格，CRBSI要求必须具备微生物学证据支持诊断。

VAP：指建立人工气道（气管切开或气管插管）接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者。

CAUTI：指患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48小时内发生的尿路感染。

（三）重症感染院内感染暴发

院内感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（1周）发生3例以上同种同源感染病例的现象。而如果在短时间内（1周）出现3例以上临床综合征相似、怀疑有共同感染源的感染病例或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，应该考虑疑似院内感染暴发。

院内感染暴发应该与院内感染聚集进行鉴别，院内感染聚集是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（1周）发生院内感染病例增多超过历年散发发病率水平的现象。

院内感染暴发是院内感染发生的最严重的情况，必须按照相关法律法规要求及时上报并立即处置。院内感染暴发按以下标准进行上报：①医疗机构经查实发生5例以上疑似院内感染暴发，3例以上院内感染暴发的情形下，应于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。②5例以上院内感染暴发，由于院内感染暴发直接导致患者死亡，由于院内感染暴发导致3人以上人身损害后果的情形下，由省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认后应于24小时内上报至国家卫生健康委员会。③10例以上院内感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的院内感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的院内感染的情形下，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查确认后，应当在2小时内上报国家卫生健康委员会。

二、流行病学与危险因素

（一）重症感染院内感染的流行病学

研究表明，感染是重症患者死亡的一个强有力的独立预测指标，在一项纳入1 265个重症医学科的大型研究中，约51%的重症患者在调查时存在感染，重症感染患者的死亡率是非感染者的2倍以上，院内感染每年在全球范围影响着数百万患者，仅在欧盟内每年有近4 544 100人发生院内感染，直接导致37 000人死亡。相比一般住院患者，重症患者住院时间明显延长，更容易发生院内感染，调查显示，重症医学科内的院内感染占到所有院内感染的20%以上，是院内感染防控的重点部门。与此同时，重症感染患者受到多重耐药细菌的威胁也日益严重，其感染耐药病原微生物如葡萄球菌、不动杆菌、假单胞菌和念珠菌的风险也随之升高。来自美国疾病控制与预防中心的多重耐药细菌数据表明，美国重症监护病房内重症患者多重耐药菌感染率达到了41.7%，其中多重耐药鲍曼不动杆菌感染约占58.3%；每年约有2.3万人死于多重耐药菌感染，社会经济损失超过35亿美元，且多重耐药菌感染导致抗菌药物治疗效果下降，延长患者住院时间，且可造成暴发流行、患者死亡。

虽然在发达国家重症医学科内院内感染严重威胁到重症患者的生命安全，但现有数据提示发展中国家的院内感染发生率甚至可能更高。在发展中国家的重症医学科中，侵入性操作如导管的使用率与发达国家重症医学科报道的使用率大致相近，但发展中国家重症医学科中设备相关院内感染的发生率却更高，而且由此带来的细菌耐药率更高，死亡率也更高。例如对发展中国家阿根廷、巴西、哥伦比亚、印度、摩洛哥、秘鲁和土耳其等的55个重症医学科的调查数据表明，这些国家重症医学科中设备相关感染的整体发生率约为14.7%，其中VAP的发生率最高，约占重症医学科中设备相关感染的41%，每千日使用发生率为24.1例，CRBSI的每千日使用发生率为12.5例，CAUTI的每千日使用发生率为8.9例。

我国ICU内重症患者院内感染形势同样也相当严峻，2012年3月15日至12月31日中国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）院内感染横断面调查资料中1 313所医院的综合ICU的监测数据分析结果显示：综合ICU住院患者院内感染现患率及例次现患率分别为 27.76%、33.33%；抗菌药物使用率高达71.58%；各种侵入性操作率（尿路插管率、动静脉置管率和呼吸机使用率）高，尿路导管、动静脉置管及呼吸机使用率分别达53.52%、37.05%、35.62%；30%的重症医学科内院内感染与侵入性操作相关，尿路感染、肺炎、血流感染现患率三者合计占院内感染现患率的29.97%。检出院内感染病原微生物居前3位的分别是铜绿假单胞菌（20.78%）、鲍曼不动杆菌（17.99%）和肺炎克雷伯菌（11.64%）。而2017年CHINET的报告提示我国细菌对抗菌药物的耐药形势依然严峻，其中主要临床分离的菌种分布前5位依次是大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）平均检出率为 35.3%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌平均检出率为80.3%。耐药肺炎克雷伯菌和耐药鲍曼不动杆菌的检出率近年呈持续上升趋势，对住院患者的生命安全构成严重威胁，使重症感染院内感染控制和抗感染治疗面临严峻挑战。

（二）重症感染院内感染的危险因素

患者发生院内感染的危险因素通常包括以下几种：年龄较大；缺乏功能独立性和/或认知能力下降；免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放疗和/或化疗的肿瘤患者）；频繁接触医疗保健场所（例如：血液透析室、非住院的日间门诊）；既往多次或长期住院；近期（90天内）接受抗菌药物治疗。

与一般住院患者相比，重症感染患者院内感染风险因素导致院内感染的风险更高，如：老年患者比例更高；免疫功能低下情况更突出；收入重症医学科前曾长时间住院，包括跨机构转移（尤其是来自疗养院）；近期（90天内）接受3种及以上抗菌药物治疗或者进入重症医学科前接受过抗菌治疗。而且重症感染患者院内感染风险因素还包括以下重症患者特定的院内感染风险因素：危重症评分更高提示患者病情更危重；近期手术或者侵袭性操作，接受中心静脉插管、机械通气、尿路插管等各种侵入性操作；既往有多重耐药细菌定植或感染史等。此外，如果重症医学科病区环境及患者频繁接触的医疗设备如超声设备等未消毒到位、医务人员存在手卫生依从性差且院内感染防控意识薄弱的问题时、医务人员不足和重症医学科过度拥挤时，重症感染患者院内感染风险将急剧增加。而重症感染患者在重症医学科住院时间越长，随之而来的院内感染风险（尤其是耐药病原微生物感染的风险）也越高。

综上所述，重症感染患者面临更多、风险更高的院内感染危险/易感因素，医务人员在预防和控制院内感染时，必须要充分考虑到这些因素，并针对这些因素采取相应措施，从而有利于重症患者的院内感染控制。

三、病原微生物

重症患者院内感染和住院患者在感染重症状态时发生的院内感染，其常见的致病病原微生物包括机会性致病微生物及原发感染菌的多重耐药菌。

机会性致病微生物感染（opportunistic infection）：在重症医学科中，机会性致病微生物引起的二重感染比较常见，包括重症患者由于各种诊疗操作，使某些微生物离开正常寄居部位进入其他部位，脱离原来的制约因素而生长繁殖，进而感染致病；或者由于重症患者机体免疫防御功能受损、接受免疫药物或者大量激素治疗，正常菌群突破机体黏膜屏障进入组织或者血液而感染致病；或者由于长期、大量使用广谱抗菌药物，导致的机体出现菌群失调而形成的感染。不同病因的重症感染患者发生机会性致病微生物感染的病原微生物通常也不同，如器官移植受体患者常见的机会性致病微生物包括卡氏肺孢子虫等真菌；血液系统肿瘤患者常见的机会性致病微生物为侵袭性真菌；接受中心静脉导管置入患者常见机会性致病微生物为金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌；长期使用广谱抗菌药物的重症患者容易发生艰难梭菌感染；上消化道穿孔患者常见的机会性致病微生物为念珠菌。

多重耐药细菌感染：多重耐药（multi drug resistant，MDR）菌指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括广泛耐药（extensive drug resistance，XDR）和全耐药（pan-drug resistance，PDR）。 XDR指对除 1类或2类抗菌药物外的所有抗菌药物不敏感；PDR指对所有代表性抗菌药物均不敏感。

近年来，在重症医学科中分离出的病原微生物出现多重耐药的比例也越来越高，这些多重耐药菌引起的感染难以治疗，并导致患者住院时间延长、往往合并较高发病率的并发症，并最终增加患者死亡率，以及由此带来高昂的医疗费用支出。数据表明，约70%的院内感染是由耐药细菌感染引起的，降低多重耐药菌感染发生率和治疗多重耐药菌感染也是重症感染院感控制的最重要的任务。常见的耐药病原微生物包括MRSA、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Acinetobacter baumannii，MDRAB）、超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）、肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenems resistant enterobacteriaceae，CRE，如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPseudomonas aeruginosa，MDR-PA）。

多重耐药菌院内感染的危害主要体现在：①多重耐药菌感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；②感染后住院时间和住重症医学科时间延长；③用于感染诊断、治疗的费用增加；④抗菌药物不良反应的风险增加；⑤成为传播源。

医院内多重耐药菌的传播源包括生物性和非生物性传播源。多重耐药菌感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被多重耐药菌污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是多重耐药菌医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐药菌通过飞沫传播；空调出风口被多重耐药菌污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致多重耐药菌传播风险增加。

四、监测与防控

面对院内感染的危险，必须采取科学的应对措施和干预措施，消除可能导致院内感染发生因素包括控制隔离感染源、切断传播途径和保护易感人群，防范院内感染的发生，最大程度地降低院内感染发生率、感染病死率，以及由此造成的不良后果。对此，我国卫生管理部门也先后出台了相关行政法规和行业指南，从制度上和体系上加强院内感染的有效监控和管理。重症患者院内感染威胁更大、后果更严重，因此必须加强采取全面的院内感染控制措施，包括院内感染的监测、院内感染的防控等管理措施。

（一）重症感染院内感染的监测

院内感染监测是医院控制中非常重要的环节，其有利于早期发现院内感染的危险因素、识别并预警潜在的院内感染，并能及时发现院内感染暴发并及时采取干预措施。院内感染监测内容包括系统性的连续收集监测指标数据，结合多部门院内感染相关信息如检验科微生物学实验室检验结果、临床药理抗感染药物合理应用评价信息，进行汇总分析后反馈给临床。多项循证医学数据证明，通过实施院内感染监测，可明确减低重症感染院内感染发生率。因此院内感染监测，尤其对重症感染的易感人群患者进行监测受到越来越多的医院的重视。

1.建立三级院内感染监测管理体系

完善而有效的院内感染监测需要建立完整的“院科三级院感染监测管理体系”。院级院内感染管理委员会履行院级院内感染质量管理职责，定期听取院内感染职能部门工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施。院内感染职能部门（主要指院内感染控制科）应协同其他职能部门（如医务科、护理部等）设置专人从事院感管理工作，这些工作人员应该受过专业培训，履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，并及时总结院内感染控制过程发现的突出问题，向院级院内感染管理委员会汇报，向临床科室反馈，并指导科室整改。科级管理，由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成院内感染管理小组履行科级管理职责。

重症感染院内感染风险高，因此对院科三级监测管理体系要求也更高，需要三级管理各部门间各司其职同时密切配合合作，才能将重症感染患者院内感染发生率降至最低。重症医学科作为重症感染患者的诊治科室，同时也是重症感染监测的重点部门，应该设置在科主任、护士长的直接领导下的专职院内感染管理小组进行院感监测管理，能够及时准确上报监测信息，对院内感染监测指标定期（至少每季度）进行检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈并能持续质量改进。

2.重症感染院内感染监测内容

重症患者是院内感染监测的重点人群，而重症医学科作为院内感染监管的重点部门，应常规对院内感染的高风险因素进行监测，同时针对各风险因素，制定相应的计划与控制措施。应当对以下院内感染监测的13个指标进行常规监测：①院内感染发病（例次）率；②院内感染现患（例次）率；③院内感染病例漏报率；④多重耐药菌感染发现率；⑤多重耐药菌感染检出率；⑥医务人员手卫生依从性；⑦住院患者抗菌药物使用率；⑧抗菌药物治疗前病原学送检率；⑨Ⅰ类切口手术部位感染率；⑩Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率；⑪血管导管相关性血流感染发病率；⑫呼吸机相关性肺炎发病率；⑬导尿管相关泌尿系感染发病率。其中，特别应该注意加强对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的目标性监测。

针对院内感染防控的薄弱环节进行定期检查和不定期抽查。感染管理部门应该针对重症医学科中医务人员（如护工、医师等）手卫生、床旁仪器设备单元消毒等院内感染控制的常见薄弱环节进行检查，检查时间应该包括定期（至少每月）和不定期检查，可以通过现场检查、调取视频监控或聘请第三方人员调查，也可借助新的技术手段如用生物荧光法对重症医学科环境物体表面卫生清洁质量进行监测，可以使环境卫生清洁质量保持在较高的水平。检查结果及时反馈至临床，并监督整改效果。

多重耐药细菌的监测。包括日常监测、主动筛查和参与多重耐药相关的监测网络等手段。日常监测主要是对临床标本进行监测。日常监测中仅当怀疑多重耐药菌的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测，不建议常规开展环境多重耐药菌监测。主动筛查是通过对无症状患者标本进行培养，以发现患者是否有多重耐药菌感染和定植。参与多重耐药相关的监测网络进行各种监测并积极提供监测数据，主动参与国家或国际感控相关监测网可以降低本院院内感染率。

院内感染暴发监测。院内感染暴发是最严重的院内感染形势，及时识别和处置尤显重要，因此院内感染监测内容中必须包括院内感染暴发的报告与处理。院内感染三级监管体系中应该按卫生主管部门要求制定院内感染暴发报告流程与处置预案，相关人员对院内感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。在监测过程中，重点关注短时间内一定区域从患者体内分离的同种同源多重耐药菌及感染情况，通过如危急值报告、电子信息系统预警等多种形式与渠道，使医务人员和院内感染的相关管理人员及时获得院内感染的信息，并按要求及时上报院内感染暴发事件。院内感染暴发监测任务还应包括院内感染暴发调查，在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施。并对这些措施效果进行评价，如果某项措施被证实有效，则可认定此项措施所针对的因素为院内感染暴发的原因。

（二）重症感染院内感染的控制措施

重症感染院内感染对重症患者的安全造成巨大威胁，因此所有重症医学从业人员应当成为防控院内感染的主体，由于重症感染院内感染受多种因素影响，因此对其进行有效的预防和控制需要综合多种措施来完成，如重症监护病房环境清洁（environmental cleaning，EC）、手卫生（hand hygiene，HH）、接触隔离（contact isolation，CI）、去定植（decolonization）、院内感染暴发预防与控制等措施，降低院内感染发生率，保障患者安全。

1.重症监护病房环境清洁

（1）根据《医院感染管理办法》和《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》，重症监护病房建设应符合院内感染防控要求，从硬件上尽可能减少院内感染。首先，重症监护病房建设应按清洁度进行设置合理的分区：即清洁区，包括工作人员生活区、值班室、办公室等；半污染区，包括护士站、配药间、仪器设备间等；污染区，主要是病房。通过合理分区，减少交叉污染，从而减低感染率。其次，重症监护病房的床位单元占地面积至少应为15m2，单间病房床位单元占地面积至少应为20m2，从而保证有足够的空间对患者进行诊疗操作，减少交叉污染机会。同时，床头单元或床旁应该分别设置快速手消毒装置和洗手池，从而保证较高的手卫生依从性，避免院内感染。

（2）重症感染患者在接受诊疗操作中，会频繁接触包括床旁监护系统和诊断治疗仪器等多种仪器设备，而这些仪器设备表面往往会有大量细菌，如常见的葡萄球菌、不动杆菌等，如果这些仪器设备未进行良好的消毒处理，因此很容易导致免疫功能低下的重症感染患者发生院内感染：例如，近年来床旁超声技术得到广泛普及和推广，大量重症患者因此获益，但研究显示未得到良好消毒处理的超声探头是引起重症患者发生院内感染的重要原因之一；重症医学科内呼吸机、血液净化设备、纤维支气管镜、雾化器等常用仪器设备是可重复使用的，而如果这些设备未得到良好消毒处理将发生灾难性的院内感染。因此对仪器设备进行良好的清洁、消毒对预防重症感染院内感染的发生具有重要意义。

（3）重症医学科工作人员在重视环境清洁、仪器设备消毒与灭菌的同时，也应注意对清洁、消毒和/或灭菌工作的质量定期进行检查、总结分析与反馈，定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测，并定期对使用中的消毒剂浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。最常用的消毒液主要有含氯消毒剂、2%戊二醛溶液和75%酒精溶液。消毒液的浓度监测应每周不少于1次，如实登记监测结果。院内感染控制科每月可不定时抽查。

（4）重症医学科常用仪器设备消毒应达到以下要求：

1）医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒。

2）计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1～2次。

3）—般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用。

4）普通患者持续使用的医疗设备（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，应每天清洁消毒1～2次。

5）患者交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1～2次。

6）多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。

7）地面应每天清洁消毒1～2次。

8）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。

2.手卫生

手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。手卫生可以清除或杀灭手上绝大部分暂居菌和部分常居菌，有效切断通过手的感染传播途径。手卫生是预防与控制院内感染最有效、最简单、最经济的方法，是对患者和医务人员双向保护的有效手段，是重症感染院内感染防控措施中不可替代的重要环节。因此每年5月5日世界卫生组织（World Health Organization，WHO）都会发起“WHO全球手卫生运动”推动医护人员降低院内感染发生率。

手卫生依从性的高低直接决定手卫生的效果，其受医务人员对手卫生的认知程度、医院综合管理措施、客观条件如环境和设施便利程度等多种因素影响，院内感染控制管理部门解决医务人员手卫生依从性差的问题时应综合考虑上述因素，如调查数据显示手消毒剂使用是否便利直接影响着医务人员的手卫生依从性，而通过提供便携式手消毒剂可以方便医务人员进行手卫生。为提高手卫生依从性，院内感染控制管理部门必须持续进行手卫生培训、宣传和督查，如定期开展手卫生知识与技能的培训，考核医务人员是否知晓手卫生知识与方法，定时或不定时检查和督导手卫生依从性。数据表明，如果院内感染管理部门能够保持短期内定期培训、督查时，医务人员手卫生依从率高，反之，则下降。医务人员保持较高手卫生依从性将有助于降低院内感染发生率：如澳大利亚对2007—2017年105家医院的调查显示，手卫生依从性每增加10%，院内金黄色葡萄球菌血症发生率将降低15%。

重症医学科医务人员在诊治重症患者时，应严格遵从手卫生管理制度。同时重症监护病房应配备便于医务人员随时进行手卫生的一次性手清洁剂和快速手消毒剂，使用一次性纸巾干手，洗手池安装感应式水龙头。必须注意的是，清洁手套不能代替手卫生；医务人员在双手明显污染时应该进行洗手而不是仅仅采取快速手消毒剂进行手卫生；由于酒精泡沫不能灭活艰难梭菌的毒素，也不能杀死芽孢，医护人员在诊治感染艰难梭菌（或其他产芽孢菌）患者时不能用酒精凝胶/泡沫进行消毒。

3.接触隔离

重症患者的安置应该遵循以下原则：①应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；②在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。接触隔离适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如多重耐药患者、具有高度传染性的患者如艰难梭菌感染患者等。对于多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植的重症患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。医务人员在进入病房时穿戴隔离衣和手套、离开病房前或离开后立即脱下隔离衣和手套，从而减少多重耐药菌的传播。在护理具有耐药菌感染或定植病史或存在耐药菌感染或定植的ICU重症患者时，应常规采用这些防护措施。

是否对所有重症患者（无论是否存在细菌定植史）采取接触隔离措施尚存争议。尽管部分观察性研究表明，采用全面接触防护措施可降低耐药微生物的传播率，但一项大型随机对照试验显示，在接触所有患者时均穿戴隔离衣和手套的全面隔离，对比只在接触已知存在耐药菌感染或定植的患者时才穿戴手术衣和手套标准隔离方式，两者患者多重耐药菌感染率下降无差别。研究还显示，虽然全面隔离未对患者带来额外不良事件，但同时导致医护人员访视患者的平均次数减少，从而提醒对重症患者采取全面接触防护措施时，医务人员应该同时关注是否给患者带来了不利影响，例如是否有跌倒、压疮、低血糖或高血糖、血栓栓塞等护理不良安全事件的发生。目前认为，在感染暴发的情况下或在耐药菌定植或感染发生率较高的医疗机构中，采用全面接触隔离措施可能是比较合理的对策。

4.去定植

去定植方案包括去定植洗浴、选择性消化道去污（selective digestive tract decontamination，SDD）和选择性口咽去污（selective oropharyngeal decontamination，SOD）。去定植是对全身皮肤表面、上呼吸道和消化道进行去污染的方法以减少这些部位微生物的定植，从而减少危重病患者的感染。去污染的方法包括：每天使用广谱抗菌活性的抗菌剂如氯己定对患者全身体表和皮肤褶皱（面部除外）进行洗浴以减少重症医学科患者中院内感染（即血流感染、尿路感染、手术部位感染、VAP）的发生及耐药菌的定植；口咽部使用抗菌剂（如氯己定）去污染，通过在口咽部使用非吸收性抗菌药物进行SOD；使用非吸收性抗菌药物对口咽部进行SDD，SDD的方法为口服给药，联合或不联合静脉内抗菌药物。

对ICU重症患者每天进行全身氯己定洗浴，可以明显减少院内感染发生率，并且相关不良反应（主要是轻微的皮肤反应）的发生率较低且实施相对简单、成本较低，而且使用氯己定减少凝固酶阴性葡萄球菌和真菌导致血流感染的效果最明显。但在进行全身氯己定洗浴时需要注意几个细节：如使用毛巾时，应避免毛巾水过多而打湿静脉导管敷料，因其可能增加导管出口处感染的发生率；尽量使用一次性毛巾和患者个人专用毛巾而避免由此带来的交叉感染。现有证据表明，ICU重症患者每天进行全身氯己定洗浴，总体上是有利于院感防控的，而且在住院时间较长的患者中效果更好。因此推荐对ICU重症感染患者每天使用氯己定[有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液]进行洗浴。

局部使用抗菌药物去定植策略，如SOD和SDD可以改善重症监护病房患者预后，并降低抗菌药物耐药率至较低水平。去污染的方法包括：口咽部使用抗菌剂（如氯己定）去污染；在口咽使用非吸收性抗菌药物进行SOD；非吸收性抗菌药物在口咽局部使用并口服，还可在此基础上给予静脉用抗菌药物进行SDD。SOD和SDD选用的抗菌药物并不是固定的，如用妥布霉素、黏菌素和两性霉素B进行SOD，用包括静脉内使用头孢噻肟4天并联合妥布霉素、黏菌素和两性霉素B局部给药和通过鼻胃管给药的方法进行SDD。研究亦证实SOD、SDD和口咽部使用氯己定去定植均可降低VAP的发病率。

是否需要对所有ICU重症患者进行SOD和/或SDD？在ICU耐药水平较低的国家如荷兰，ICU患者接受SOD和SDD的处理，死亡率有轻度降低，但上述措施尚未在抗菌药物耐药水平为中等至尚不确定SOD和SDD对出现抗菌药物耐药性的长期影响高的重症医学科中观察到益处，而且目前尚不清楚SOD和SDD对重症医学科耐药水平的长期影响。因此，临床医师可能需要根据当地重症医学科耐药水平情况和患者病情需要，进行平衡利弊后，决定是否对患者进行SOD和SDD。此外，临床医师也应关注进行去定植可能带来的细菌对去定植药物耐药的风险。

5.院内感染暴发控制

发生多重耐药菌院内感染暴发或疑似院内感染暴发时，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求及时、准确报告。同时立即开展院内感染暴发流行病学调查，通过分析并针对暴发的可能原因启动防控措施。常用的暴发处置措施包括：强化医务人员院内感染防控措施包括手卫生、穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用；减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等；将暴发感染患者集中安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理；如采取上述措施后院内感染暴发仍难以控制，应考虑暂时关闭病房（区），并对仪器、设备彻底消毒，同时对环境进行清洁消毒。

尽管在院内感染暴发控制的原则上是相同的，但不同种类致病微生物导致的院内感染暴发控制的具体措施及侧重点并非完全一致。临床检验的飞速发展为明确院内感染暴发的致病微生物提供了便利，目前同源性检测和基因测序方法均有助于临床医师快速确定致病微生物。在进行院内感染暴发控制时，应充分考虑到病原微生物的流行病学特点（如易感性、传染源和传播途径等）、生物学习性并进行针对性防控。例如，呼吸道传播的流感病毒等暴发感染，除了重点强化切断其传播途径的措施以外，预防接种疫苗也被证实具有较好的效果；体液传播的艾滋病、肝炎病毒等暴发感染，应重点加强对侵入性操作流程的督查和对相关器械、导管的消毒处置；对于重症医学科常见耐药菌暴发感染如鲍曼不动杆菌感染，应重点加强患者周围环境如床旁单元和仪器设备的消毒和清洁、执行隔离措施和手卫生的依从率督查。

五、小结

重症感染患者基础病情危重，发生院内感染的易感和危险因素多，其预防和控制过程往往涉及多个部门和科室，预防和诊治难度较大。重症医学从业人员在诊治重症感染患者时，应认真地个体化评估重症患者发生院内感染易感和危险因素，并针对这些危险因素制订相应治疗策略进行积极主动预防以消除或降低这些因素导致患者发生院内感染的风险，而此过程中规范落实重症感染院内感染控制措施尤为重要，强调通过改善重症监护病房环境清洁、手卫生、接触隔离、去定植、抗菌药物管理等多种措施，尤其需重视院内感染中的重要节点如呼吸机相关性肺炎、中心导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染和手术部位感染的预防与控制，达到降低院内感染发生率的目的。与此同时，医院应该充分发挥院科三级院内感染监测体系的功能，对院内感染及时识别和预警，鼓励通过多部门协作模式，做好院内感染控制工作，最终保障重症感染患者安全。

（周发春）