近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，目前其种类和数量还在继续增加。多重耐药菌感染呈现的复杂性、难治性问题，已经给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何加强多重耐药菌感染的管理、有效减缓多重耐药菌的产生、阻断多重耐药菌传播，已引起临床医生的广泛关注。
 
一、概述
 
多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（extensive drugs resistance，XDR）和全耐药（pan-drug rsistance，PDR）。临床常见MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
 
MDRO感染危险因素主要包括[1]：①老年；②免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；④近期（90天内）接受3种及以上抗菌药物治疗；⑤既往多次或长期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史等。
 
MDRO常见的医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。
 
MDRO医院感染的危害主要体现在：①MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；②感染后住院时间和住重症监护室（ICU）时间延长；③用于感染诊断、治疗的费用增加；④抗菌药物不良反应的风险增加；⑤成为传播源。
 
二、高危因素与早期识别
 
临床上如果患者存在MDRO感染的高危因素，如住院大于5天、入住ICU、既往90天接受抗菌治疗、插管机械通气等应考虑存在MDRO风险；既往接受头孢菌素治疗、留置导尿管的应首先考虑产ESBLs肠杆菌感染；既往接受化疗、激素治疗、住院时间延长大于20天的，应考虑铜绿假单胞菌感染；近期接受侵袭性操作、住院延长15天、鲍曼不动杆菌定植的应警惕鲍曼不动杆菌感染可能。对于这类高危患者，针对可能的致病菌，结合临床表现，快速起始治疗，能单一用药就单一用药，若单药无法解决，则选择有协同作用的药物联合治疗。尽快获取培养标本，进行体外抗菌药物敏感性实验，根据药敏试验结果或感染进程，对治疗方案进行调整。
 
三、MDRO医院感染预防与控制
 
（一）手卫生管理[2]
 
手卫生良好能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
 
（二）严格实施隔离措施
 
对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间；与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
 
（三）遵守无菌技术操作规程
 
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
 
（四）环境和设备清洁消毒的落实
 
要加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。掌握和落实常用环境和设备消毒方法[3]。
 
（五）暴发医院感染控制
 
对于MDRO导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到3株及以上的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似MDRO感染暴发；3例及以上患者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。防止医务人员传播MDRO的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等的应用。减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。当MDRO感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。只有将病房（区）彻底关闭后才能对仪器、设备彻底消毒；同时对环境进行清洁消毒，对所有可能有MDRO污染的设备进行全面清洗、维护。发生MDRO医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告及处理管理规范》的要求及时、准确报告[4]。
 
四、合理使用抗菌药物
 
针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案[5]如表1：
 
表1 针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案

 
五、临床诊疗经验与策略
 
（一）大肠埃希菌
 
临床上，耐药菌的感染以肠杆菌科细菌为主（大肠埃希菌），可能与患者既往大量使用易诱导细菌产生ESBLs的三代头孢菌素有关。此种耐药性对喹诺酮类和氨基糖苷类存在交叉耐药，且可通过质粒传播，除对亚胺培南敏感，对其他抗菌药物均有不同程度的耐药，特别对头孢菌素的耐药率很高，因此临床治疗此类细菌所致感染的最后一道防线为亚胺培南[6]。
 
（二）耐药铜绿假单胞菌感染
 
耐药菌的感染除肠杆菌科细菌外，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、鲍氏不动杆菌、MRSA较为常见。临床培养出的PA判断或高度怀疑为感染时，选择有抗PA活性的抗菌药物，除未合并基础疾病的非耐药PA感染轻症患者外，常需联合抗菌治疗，如合并基础疾病或存在PA感染高危因素的患者、重症患者、耐药PA感染患者。国内外指南均推荐PA感染治疗应联合用药，如抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类。前者增效作用略优于后者，成为多数学者治疗MDR-PA感染的首选方案，如抗PA第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷类。
 
（三）鲍氏不动杆菌
 
鲍氏不动杆菌广泛存在于土壤和水中，人体或动物的黏膜上也可存在，是一种条件致病菌，通常有广谱抗菌药物长期接触史的患者更易感染，因其对多种抗菌药物具有天然耐药性，在制定决策前，必须要区分是定植还是感染，所以决定治疗的时机是尤其重要的，它将直接影响治疗的效果。鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
 
（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌（非MDR-AB）感染，可根据药敏结果选用敏感的β-内酰胺类抗菌药物。
（2）MDR-AB感染，根据药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类等。
（3）XDR-AB感染，常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）或碳青霉烯类为基础，联合四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素）、氨基苷类、喹诺酮类、多黏菌素等中的一种；②以多黏菌素为基础，联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）或碳青霉烯类；③以替加环素为基础，联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多黏菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物中的一种。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用头孢哌酮/舒巴坦+多西环素（静脉滴注）或米诺环素（口服）[7]。
 
（四）MRSA
 
MRSA在MDRO感染中也有较高的检出率，高龄、意识障碍、免疫功能低下且伴有严重基础疾病等，均是医院MRSA感染者的相关因素。滥用广谱抗菌药物特别是第三代头孢菌素，也是促使该菌感染发生率逐年上升的重要原因，因其在抑制革兰阴性杆菌生长的同时，造成革兰阳性球菌过度生长。糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）为首选药物，各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流[8]。
 
六、结语
 
目前，细菌耐药已成为威胁人类健康的重要问题。在这样一个空前的高度耐药的时代，临床医生如何获得感染患者治疗的成功？可期待的新药物几乎不在视线当中，尤其针对泛耐药革兰氏阴性杆菌；诊断方法的质的突破仍然在很遥远的明天。因此，重任只能落在临床医生的肩头：珍视所有抗菌药物并合理用药。一方面，需关注MDRO感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效；另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检3天后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌MDRO感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种MDR感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。同时也应考虑药物存患者体内的PK/PD特点，确定最佳给药剂量和给药方案，以获得最佳疗效。当然，我们更要意识到使用抗生素不能取代良好的感染控制措施，要规范各项操作流程，加强监测和管理。
 
参考文献
 
1.贾琴妹，尹家丽，多重耐药菌感染的分析及预防控制对策，国际检验医学杂志，2015，36：2183-2186
2.中华人民共和国卫生部。医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）. 北京，2009.
3.中华人民共和国卫生部。医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）. 北京，2012.
4.中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局。医院感染暴发报告及处理管理规范，北京，2009.
5.黄勋. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识，中国感染控制杂志，2015，14：1-9.
6.徐英春. 中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略，中国执业药师，2013，10：3-8.
7.陈佰义. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识. 中国医药科学，2012，2：3-8.
8.中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组，中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略——专家共识，中国感染与化疗杂志，2011， 11：401-416.
 
来源：《急危重症医学进展：2016》