一、儿童腹泻与轮状病毒感染

参考要点：

1、儿童腹泻病是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因1

世界卫生组织（WHO）指出腹泻病是造成5岁以下儿童死亡的第二大原因2

急性感染性腹泻病常见病原体包括：病毒、细菌、真菌和寄生虫。以病毒感染，尤其是轮状病毒感染最为常见3

2、轮状病毒位列5岁以下儿童腹泻死因首位

在全球，2016年全球疾病负担（GBD）的一项系统性分析显示4：5岁以下儿童中，轮状病毒是导致腹泻死亡的首要病因。死亡人数（128515人）比第二位志贺菌的死亡人数（63717人）高一倍以上。

 在我国，一项2009-2013年213家医院监测数据显示5：5岁以下儿童急性腹泻病因中，29.7%由轮状病毒感染所致，其次为诺如病毒（11.8%）、致泄性大肠埃希菌（5%）等。

3、对儿童腹泻疾病的关注和认识不断提高

儿童腹泻疾病不仅危及患儿生命，严重影响儿童的体格发育，进而影响其学业表现，甚至是长期认知发展。因此，预防和降低儿童腹泻疾病是一个不容忽视的健康课题。

有越来越多的研究发现儿童早期腹泻和糖尿病、心血管病和肥胖等疾病风险增加密切相关6

总之，我们需要一个足够强大的武器来抵御轮状病毒带来的伤害。WHO建议，接种疫苗是预防轮状病毒感染的最佳手段7

二、轮状病毒的病毒学特性及轮状病毒感染的同型保护

参考要点：

1、1973年，澳大利亚科学家Ruth Bishop在急性腹泻儿童十二指肠活检组织中通过电镜发现了一种车轮状的病毒颗粒，后来命名为轮状病毒。很快全球各地的研究证实，轮状病毒是婴幼儿严重腹泻的最重要的单一病因。

2、认识轮状病毒：

轮状病毒是无包膜双链RNA病毒，分为外层衣壳、内层衣壳和核心三层，内含11个双链RNA片断。

根据内层衣壳蛋白VP6抗原特征，轮状病毒可分为10组（A-J组），A组是5岁以下儿童急性胃肠炎最为常见的病原体。

外层衣壳蛋白VP7和VP4分别决定轮状病毒不同的G血清型和P血清型，通常采用G和P双命名系统来确定毒株类型。 

轮状病毒的VP4和VP7可诱导产生P血清型特异性中和抗体和G血清型特异性中和抗体，在机体免疫中起关键作用11。

3、轮状病毒不同血清型的优势流行株会随着时间和地区变化8。

在病毒复制周期中，如果宿主细胞被两种不同的毒株感染，轮状病毒内含的11个RNA片段可能会发生重配，这也是自然界中发现大量不同轮状病毒株的原因之一9

目前我国常见的轮状病毒血清型

一项基于我国213家医院的哨点监测研究显示10：

2009-2015年在我国≤5岁的儿童中，G1,G2,G3,G4,G9是最常见的G血清型，占比98.6%；P[8]是最常见的P血清型，占比76.3%

4、轮状病毒感染的同型保护及研发多价疫苗的必要性

墨西哥一项纵向队列研究显示12：轮状病毒二次感染通常是另一种G血清型，重复感染同一种G血清型不太可能发生，这提示轮状病毒感染存在同型保护。

轮状病毒流行株的不确定性和其感染存在同型保护作用决定了：研发覆盖更全面的多价疫苗的必要性。

轮状病毒疫苗研发应具备的五大价值期待：覆盖全面、保护优异、安全性良好、程序便捷、品质信赖。

目前，五价轮苗含有5种人-牛轮状病毒重配株，可以预防最常见的5种血清型（G1，G2，G3，G4，G9）所致的轮状病毒胃肠炎。

三、儿童腹泻的诊断和治疗

参考要点：

1、急性感染性腹泻病常见病原体

病毒 ：轮状病毒、诺如病毒、腺病毒、星状病毒、肠道病毒、冠状病毒、札如病毒；

细菌：致泻性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、霍乱弧菌、志贺菌、小肠结肠炎耶尔森菌；

寄生虫：隐孢子虫 、蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、人芽囊原虫；

真菌：念珠菌、毛霉菌、曲霉菌。

2、急性感染性腹泻病临床特点13：

3、儿童急性感染性腹泻的诊断13：

病程2周以内，大便性状改变，大便次数比平时增多，即可诊断急性腹泻病；

有发热等感染表现者，应首先考虑急性感染性腹泻病；

根据大便性状和镜检所见，结合发病季节、年龄以及流行情况初步估计病因，病原学检查协助明确致病原；

同时完善血气分析和血生化，评估有无脱水及其程度、性质，以及有无酸碱失衡和电解质紊乱；

4、儿童急性感染性腹泻的辅助检查13:

粪便常规： 急性感染性腹泻病的常规检查；

粪便细菌培养：出现急性水样便的免疫功能正常患儿无需常规行粪便培养；

其他病原学检测方法：如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等；

血培养 ：疑似脓毒症或肠源性发热；有全身感染中毒症状等情况应做血培养检查；

其他：如血常规、血生化、血气分析及心电图等；

5、轮状病毒(RV)腹泻的病原学检测

核酸检测：使用RT-PCR检测病毒核酸，其敏感度和特异度高，且可对病毒进行基因分型。目前全国有28家哨点医院会收集5岁以下腹泻住院儿粪便标本进行RV的检测和分型，旨在监测我国的流行毒株及变化，为疫苗的研发和使用提供依据14。

抗原检测：通常采用ELISA法和乳胶颗粒凝集试验来检测粪便中轮状病毒抗原，敏感度、特异度因试剂盒不同而不同。

6、儿童急性感染性腹泻的治疗13

原则：预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡；继续适量饮食；合理用药；

措施：

补液治疗：口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐（ORSⅢ）；

纠正电解质紊乱和酸碱失衡：轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需特殊处理。鼓励患儿进食含钾丰富的饮食。轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱性药物。严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸。

饮食治疗：口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。继续母乳喂养。

抗感染治疗：病毒是急性感染性腹泻病的主要病原，目前缺乏特效抗病毒药物，且不应使用抗菌药物。黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染，应给予抗菌药物。

2021年WHO立场文件指出15： 目前没有特效的抗轮状病毒治疗药物。 与其他儿童腹泻一样，治疗的基础是通过补液和补锌治疗，以预防或治疗脱水，减少腹泻发作的持续时间和严重程度、排便量以及对高级医疗护理的需求。

四、有效预防轮状病毒腹泻

参考要点：

1、我国RV腹泻死亡位居亚洲前列：

一项纳入了113项在2000年至2011年期间进行对亚洲儿童进行的关于RVGE的流行病学、健康和/或经济负担研究的系统性回顾显示16： 2008年中国5岁以下RV腹泻死亡例数列亚洲第6

印度80981例、巴基斯坦23227例、印度尼西亚14340例、缅甸8681例、孟加拉国5724例、中国4716例；

预防轮状病毒腹泻至关重要！

2、接种疫苗是预防轮状病毒感染的最佳手段

2021年WHO立场文件15： 应将轮状病毒疫苗纳入所有国家的免疫规划。 轮状病毒疫苗的使用应成为控制腹泻疾病综合战略的一部分，同时加强预防（推广早期纯母乳喂养、洗手、改善水源和卫生）和治疗（低渗口服补液盐和锌）。

3、目前中国境内上市RV疫苗

五价轮苗是全球首个且中国境内目前唯一获得WHO预认证的轮苗15   

超15年全球应用，126个国家和地区，超3亿剂累计接种

多项临床研究显示五价轮苗显著降低轮状病毒胃肠炎住院率

4、五价轮苗与免疫规划疫苗同时接种

《中华人民共和国疫苗管理法》将疫苗分为免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗。目前五价轮苗在我国还未纳入免疫规划疫苗。免疫规划+非免疫规划疫苗，能让儿童得到更多的保护。

因此：美国疾控中心(CDC)接种实践建议委员会(ACIP)建议：“对于就诊时没有特定禁忌症的儿童，建议同时常规使用所有该年龄段的适当剂量的疫苗”

中国疾病控制中心也明确推荐：“免疫规划和非免疫规划疫苗可以同时接种”

疫苗的同时接种：是指在同一天内接种两种及以上的疫苗。在同一次接受预防接种服务时，在不同的位置接种不同的疫苗，但不在同一注射器中混合疫苗接种。使得受种者在一次接种服务中完成符合条件的所有疫苗的接种，可增加儿童、青少年或成人在适当年龄之前完全接种疫苗的可能性。

2020版中华预防医学会共识对五价轮苗同时接种的推荐：基于国内外多项研究证据，五价轮苗可与多种免疫规划或非免疫规划疫苗同时接种，包括：

脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV） 

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV） 

无细胞百白破联合疫苗（DTaP） 

B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib） 

乙肝疫苗 

13价肺炎球菌结合疫苗 

脑膜炎球菌多糖结合疫苗 

五联疫苗

关于五价轮状病毒疫苗与其他疫苗同时接种的建议，请以当地疾控中心要求为准，并请同时参考各产品说明书。 

参考文献：

[1]. 中华医学会儿科学分会消化学组, 等. 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》 中华儿科杂志2009;47(8):634-636；

[2]. 世界卫生组织. 腹泻病. 2017年5月2日. http://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

[3]. 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）

[4]. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators. Lancet Infect Dis. 2018;18: 1211–28

[5]. Yu J, et al. Etiology of diarrhea among children under the age five in China: Results from a five-year surveillance,J Infect. 2015; 71(1): 19–27.

[6]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. The impoverished gut--a triple burden of diarrhoea, stunting and chronic disease 2013 Apr;10(4):220-9.

[7]. WHO. Rotavirus vaccines in routine immunization. Pocket Guide. 2012.

[8]. Santos N, et al. Rev Med Virol. 2005;15:29–56. 

[9]. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2021; 96(28): 301-320.

[10]. Yu J, et al. Prevalence of rotavirus and rapid changes in circulating rotavirus strains among children with acute diarrhea in China, 2009-2015, J Infect. 2019;78(1):66-74 

[11]. KNIPE DM, HOWLEY PM. Fields Virology [M]. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 1347-1401

[12] . Velázquez FR, et al. Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections N Engl J Med. 1996;335:1022–1028

[13]. 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）

[14]. 刘娜，我国轮状病毒的流行及免疫预防，中国实用儿科杂志. 2021;36(5): 328-331

[15]. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2021; 96(28): 301-320.

[16]. Kawai K, et al. Burden of rotavirus gastroenteritis and distribution of rotavirus strains in Asia:a systematic review,Vaccine. 2012;30(7):1244-1254