74岁男性患者，反复眼睑水肿、严重便秘，双侧泪腺肿大。实验室检查显示肾功能不全。影像学检查发现左侧输尿管狭窄并左肾及左输尿管上段积水表现。如何治疗和鉴别诊断？

一、病情摘要

1.基本情况

男性患者，74岁，以“反复眼睑水肿8年”为主诉，于2009年8月入院。8年前，患者行前列腺增生切除术后逐渐出现反复双眼睑水肿，休息后可自行消退，感冒时加重，无明显腰酸、腰痛，曾多次于外院就诊，查尿常规正常，双肾发射型计算机断层摄影术（emission computed tomography，ECT）示GFR 87ml/min，右肾功能正常，左肾功能轻度受损，未予治疗。入院前1年，患者双眼睑水肿加重，不能自行消退，于外院就诊。血生化示Cr 147.2μmol/L，尿酸（uric acid，UA）451.6μmol/L；全腹B超示右肾稍小（85mm×32mm），左肾积水，左输尿管上段近端扩张，前列腺增大伴实质回声增粗、结石；磁共振尿路造影术（magnetic resonance urography，MRU）示左侧输尿管狭窄并左肾及左输尿管上段积水，腹主动脉前方及左侧输尿管中下段异常信号；双肾ECT示LGFR 12.2ml/min，RGFR 33.1ml/min，左肾血流灌注差，功能严重受损，右肾血流灌注及功能大致正常；膀胱镜及左侧输尿管逆行插管造影提示左输尿管上段狭窄伴左肾积水，诊断为左输尿管上段狭窄伴左肾积水。5天前复查泌尿系B超，提示左肾增大，重度积水。患者来我院门诊就医，检查显示尿常规正常，TP 85g/L，GLB 37.4g/L，BUN 7.5mmol/L，Cr 152μmol/L，UA 394μmol/L，以“肾功能不全原因待查”入肾内科住院诊治。发病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，便秘，4年来每晚自行清洁灌肠，近半年体重下降约3kg。

2.既往

患者患慢性支气管炎30余年，平素偶有咳嗽、咳痰；患慢性结肠炎20余年，严重便秘，2个月前肠镜检查提示结肠黑变病；20年前曾患肾病综合征，经糖皮质激素治疗1年后未再发作；8年前因前列腺增生行手术治疗；有高血压病史7年，最高血压150/80mmHg，目前服用氨氯地平（5mg，每天2次）降压，血压维持在（130～140） /（60～80） mmHg；半年前因胃部不适查胃镜示食管炎（A级）、胃窦糜烂伴陈旧性出血、十二指肠球后溃疡（S2期），经治疗后症状缓解，未复查胃镜。

3.入院查体

体温36.4℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压123/63mmHg。神志清楚，营养较差，头颅大小正常，无畸形。五官端正，双侧眼外框可及肿大泪腺，质地柔韧。心肺查体无阳性体征，肝、脾未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常、对称，生理反射正常，病理反射未引出。

4.入院前检查

（1）实验室检查

血常规：WBC 5.7×109/L，N% 49.1%，Hb 119g/L，PLT 246×109/L。生化：GLB 38.0g/L，BUN 7.3mmol/L，Cr 152μmol/L。血沉13mm/h。免疫指标：IgG 19.60g/L，补体C3 0.74g/L，CRP 0.29mg/L。尿常规、粪常规隐血（+）；血凝全套、自身免疫全套、ANCA均正常；肿瘤指标正常。

心电图：正常。

（2）影像学检查

X线胸片：心、肺未见明显异常；胸椎轻度退行性改变。全腹彩超：①胆囊隆起性病变，可能为息肉；②左肾117mm×58mm，右肾94mm×45mm，左肾重度积水；③右肾囊性病变，可能为囊肿；④前列腺结石；⑤膀胱壁粗糙，可能为增生的小房小梁；⑥膀胱残余尿24ml。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。

MRU：①左侧肾盂、肾盏重度积水，可能为左输尿管上段炎性狭窄所致；②双肾多发小囊肿。

双肾ECT：①LGFR 14ml/min，RGFR 35ml/min； ②右肾肿大，滤过率轻度减低； ③左肾盂、肾盏扩大，功能严重受损。

5.初步诊断

①肾功能不全，原因待查；②左输尿管狭窄；③左肾积水；④慢性肾病（CKD）3期A1；⑤双肾多发小囊肿；⑥高血压1级（高危）；⑦慢性支气管炎；⑧慢性结肠炎。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况

患者为老年男性，慢性病程。

2.主要症状和体征

反复眼睑水肿、严重便秘，双侧泪腺肿大。

3.实验室检查

肾功能不全。

4.影像学检查

左侧输尿管狭窄并左肾及左输尿管上段积水表现。

【鉴别诊断思路】

本例患者为老年男性，病程较长，长期双侧泪腺肿大和肾功能不全，无其他明显临床症状，疾病表现较隐蔽，影像学检查显示左侧输尿管狭窄并左肾及左输尿管上段积水，所以主要需鉴别肾功能不全，单侧输尿管梗阻。通过相关检查依次排除了输尿管结石、炎症、肿瘤、结核以及先天性畸形、腹膜后肿瘤、脓肿等可能，根据MRU示左输尿管上中段内移，上段狭窄、腹主动脉周围及左旁见异常信号影，左肾积水，实质变薄（较2008年4月更薄）（图1），结合ECT结果，考虑为特发性腹膜后纤维化伴左肾积水。

图1 磁共振尿路造影见左输尿管上中段内移，上段狭窄、腹主动脉周围及左旁见异常信号影，左肾积水，实质变薄

【诊治措施】

1.入院后完善相关检查并给予治疗

综合分析患者临床表现及各项检查结果，考虑诊断为特发性腹膜后纤维化导致肾功能不全，患者入院后即开始口服甲泼尼龙（40mg/d），辅以补钾、补钙、保护胃黏膜、改善循环等治疗，后因存在左肾积水。经泌尿外科会诊，行左输尿管留置双J管并继续激素治疗，患者肾功能明显改善。治疗经过提示，本病例为腹膜后纤维化诊断正确。

2.最后诊断

①特发性腹膜后纤维化；②左输尿管狭窄；③左肾积水；④慢性肾病（CKD）3期；⑤双肾多发小囊肿；⑥高血压1级（高危）；⑦慢性支气管炎；⑧慢性结肠炎。

【临床转归】

治疗1个月后复查，泌尿系B超提示左肾轻度积水（86mm×46mm，较入院前明显减少），尿常规正常，血肌酐下降至正常（133μmol/L）。患者便秘症状亦明显改善，不需要通便药物可以规律排便。患者出院后于门诊随访，糖皮质激素逐渐减量，1年后停药。血肌酐117～133μmol/L，复查泌尿系统B超见左肾萎缩，未见左肾积水，右肾正常。随访8年时，复查CT尿路造影（CT urography，CTU）示：左肾积水，左肾萎缩，右肾正常（图2），未见腹膜后纤维化。血清IgG4（2017年5月）12g/L（正常参考值：0.03～2.0g/L）。

图2 CT尿路造影示左肾积水、萎缩，右肾正常

【临床难点】

对于慢性梗阻性肾功能不全，应注意与腹膜后肿瘤或转移瘤相鉴别（常易误诊为原发性输尿管癌，因二者均以中老年男性多见，都具有上尿路梗阻性表现）。文献报道，原发性输尿管癌患者血尿发生率在90%左右，尿脱落细胞检查阳性率约70%，约25%可通过膀胱镜检查直接发现。对于以上检查阴性的上尿路梗阻患者，在排除结石以后，应考虑腹膜后纤维化的可能。泌尿系及腹膜后CTU及MRU影像学表现，有助于鉴别诊断。

本例患者长期严重便秘，需清洁灌肠通便，曾被认为是慢性结肠炎、结肠黑变病所致，但常规治疗后便秘仍进行性加重，经糖皮质激素治疗后则明显改善，故考虑为腹膜后纤维化大肠受累所致。

患者长期反复眼睑水肿，查体见双侧泪腺肿大，曾于眼科就诊考虑为特发性炎症反应，未进行特殊处理，后期发现泪腺肿大，考虑为炎性假瘤，后经过激素治疗后症状明显改善，所以需要考虑IgG4相关性眼病导致的眼外肌和泪腺受累的可能性。

三、点睛析评

腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF）的临床表现缺乏特异性，早期极易误诊、漏诊，往往在一些模糊症状出现后数月甚至数年才明确诊断。患者常因腹膜后广泛纤维化、输尿管与大血管受压出现肾积水或肾功能不全时才就诊，而延误治疗。对于原因不明的中下腹痛、腰背痛，伴有肾盂、输尿管积水或肾功能受损，应想到腹膜后纤维化的可能，及时行影像学检查，以早期正确诊断。该病的确诊有赖于病理组织学检查。已有应用CT引导细针抽吸活检来诊断腹膜后纤维化成功的报道，也可经腹腔镜活检或剖腹探查获得组织标本进行病理检查。本例患者患病时间较长，无明显临床症状，所以早期在外院未能及时诊断。

1905年法国的Albarran首先报道了3例因腹膜后广泛纤维变性而导致输尿管梗阻的病例。1948年Ormond报道了2例RPF，并提出RPF为一个独立病种，故RPF又被称为Ormond病。近年的研究发现，特发性腹膜后纤维化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）活组织检查可见大量IgG4+浆细胞，因此认为其是IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）谱中的一种类型。IgG4-RD是一种新发现的慢性炎症性自身免疫疾病，以血清IgG4水平升高，IgG4阳性浆细胞浸润组织器官，导致受累脏器泪腺、颌下腺、胰腺、胆管等肿大为特征。部分IgG4-RD患者合并腹膜后软组织炎症和硬化，并且部分IRF患者的血清IgG4升高，腹膜后组织IgG4阳性浆细胞浸润，因此部分IRF可能是IgG4-RD的一种临床表现，即IgG4相关性腹膜后纤维化。

按照IgG4-RD诊断标准，本例患者病程长，有腹膜后肿块，病变累及其他脏器，IgG4水平高，患者对糖皮质激素治疗反应良好，考虑为IgG4相关性腹膜后纤维化的可能性大。因此，对于脏器大、功能受损的患者，临床应给予重视，宜及早进行IgG和IgG4等相关检查，以明确诊断，尽早治疗。