68岁男性，病史十余年，以反复腹痛为主要表现，且有反复肛门排气、排便减少等不全性肠梗阻表现。既往多次肠镜提示回盲部增生性病变，既往病理提示多量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，重度慢性炎症伴急性活动。该患者所患何病？

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：男性，68岁。

入院时间：2015年6月5日。

主诉：反复腹痛、腹泻十余年。

现病史：患者自2000年起出现反复腹痛、腹胀，脐周为主，阵发性，与饮食、排便关系不密切，伴糊状便，不伴黏液脓血、里急后重，一天3～4次，后于2000年6月至当地医院就医。行肠镜检查提示回盲部增生性病变，盲肠升结肠黏膜水肿伴多发溃疡，克罗恩病可能；病理检查提示多量淋巴细胞中性粒细胞浸润，重度慢性炎症伴急性活动（以上具体报告单均未见）。患者于2000年6月起使用“柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）1.0g tid+泼尼松龙45mg q.d.”方案，治疗后腹泻症状缓解，但仍有间歇性腹痛，局限于右下腹；后于2000年10月起逐步减量激素、停用SASP，维持治疗。患者在2003年8月第1次出现脐周隐痛伴肛门排气、排便减少，在2003年9月再次行肠镜，提示回盲部增生性病变，盲肠升结肠黏膜多发溃疡，与旧片比较无明显变化，考虑克罗恩病可能（具体报告单未见），当时未行病理学检查。考虑之前治疗效果不佳，2003年9月起调整治疗方案为“美沙拉嗪1.0g qid+泼尼松龙50mg q.d.”，患者症状缓解，但仍有间歇性右下腹痛；于2004年01月起激素逐步减量，以“美沙拉嗪1.0g t.i.d.”维持治疗。患者于2014年9月再次出现脐周隐痛伴肛门排气、排便减少，但患者未就医，仅自行服用“美沙拉嗪1.0g q.i.d.+泼尼松龙45mg q.d.”。2015年1月起，患者自觉症状缓解，自行逐步减量激素至5月停用，继续“美沙拉嗪1.0g t.i.d.”维持治疗。此次入院前一周，患者第3次出现脐周隐痛伴肛门排气、排便减少，遂至我院本科室门诊就诊，为进一步诊治收住入院。此次病程中，患者无畏寒、发热，无黏液脓血便，无咳嗽、咳痰，发病时食欲欠佳，睡眠尚可，体重十余年来下降约5kg。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认肛瘘、肛周脓肿等肛周病变史，否认肝炎、结核或其他传染病史；否认关节肿痛或反复口腔及外阴溃疡史；否认眼部疾病史、皮肤病史；起病前及病程中未应用非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、抗感染药物等；否认过敏史；否认手术史，否认输血史。

个人史：自小出生并长期生活在无锡宜兴；否认吸烟、饮酒史，否认滥用药物史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院辅助检查

血常规：白细胞计数11.86×109/L，淋巴细胞百分数10.2%，中性粒细胞百分数80.4%，中性粒细胞数12.11×109/L，血小板计数363×109/L，其余指标均基本正常；生化检查示总蛋白 59.6g/L，白蛋白29.4g/L，提示轻度低蛋白血症；肝功能、肾功能正常；尿、粪常规正常，隐血阴性；血沉60mm/第1h末；超敏C反应蛋白19.2mg/L。

3.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为中老年男性，病史十余年，以反复腹痛为主要表现，且有反复肛门排气、排便减少等不全性肠梗阻表现。既往多次肠镜提示回盲部增生性病变，既往病理提示多量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，重度慢性炎症伴急性活动。

（2）入院时诊断思路

患者临床主要表现为以反复腹痛伴反复肛门排气、排便减少等不全性肠梗阻。既往多次肠镜提示回盲部增生性病变，既往病理提示炎症表现。使用激素治疗后可缓解症状，但激素停用或减量后使用“5氨基水杨酸类药物”均效果不佳。结合内镜下表现，首先需鉴别诊断：①结肠恶性淋巴瘤：该患者病程长且进程较缓慢，与肠道恶性淋巴瘤常见临床表现及急性病程进展表现不相符，同时内镜下表现及病理也不支持；②结肠恶性肿瘤：虽内镜下表现为占位性表现，但十余年无变化且病理已排除；③NSAIDs相关性胃肠道溃疡：患者未有用药史且内镜下表现亦不典型，可以排除；④溃疡性结肠炎：该患者临床及内镜下表现并不符合此病特征性表现，故也不考虑；⑤接下来应重点考虑克罗恩病、肠结核、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、肠道贝赫切特病等）累及肠道表现可能。

（3）入院初步诊断

腹痛待查：克罗恩病可能。

4.后续检查

（1）辅助检查

抗结核抗体阴性；结核感染T细胞斑点试验（tuberculosis infection T cell spot test，T-SPOT.TB）实验阴性；抗核抗体、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体均阴性；抗酿酒酵母细胞抗体（ASCA）阴性；抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）阴性。肠镜提示回盲瓣变形，增生样改变，肠腔狭窄，无法进入末端回肠，回盲部黏膜糜烂充血（图1）。诊断：回盲瓣增生性病变伴狭窄（克罗恩病可能）。病理结果回示（回盲瓣）重度慢性炎症伴活动。

图1 肠镜检查

（2）进一步检查：

小肠CT示升结肠盲肠区域肠壁异常增厚，呈团块状异常强化伴挛缩，病变累及回盲瓣（图2）。

图2 小肠CT检查

5.最终诊疗思维过程

首先针对肠结核的诊断，虽肠镜下有类似增生性肠结核表现，但患者入院后进一步完善相关检查示抗结核抗体阴性，结核感染T细胞检测实验亦阴性，因此，该病例暂不考虑肠结核。同时，患者抗核抗体、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体也均阴性，因此也不考虑自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、肠道贝赫切特病等）累及肠道表现可能。

针对克罗恩病的诊断：患者临床表现为反复腹痛伴不全性肠梗阻表现，外院肠镜及本院肠镜均提示回盲瓣变形增生伴开口狭窄，镜身无法通过。克罗恩病可有类似镜下表现，但该病例内镜下仅见孤立的回盲部占位，其余并不见典型克罗恩病常见的裂隙样溃疡、卵石样增生、假性息肉形成等，似乎并不正常；小肠CT仅表现为升结肠盲肠区域肠壁异常增厚，呈团块状异常强化伴挛缩，病变累及回盲瓣，证实病变局限。患者经历十余年病程，既不见典型多节段肠壁增厚，也见不到长期慢性炎症病程导致系膜炎症水肿的典型“梳齿样”表现。结合以上两点，该病例诊断克罗恩病存在疑虑。

6.治疗方案

考虑到患者经内科治疗效果不佳，症状一直未缓解。临床表现及肠镜明确提示合并不全性梗阻表现，考虑有手术指征。加之患者本人意愿较为强烈，同意手术治疗。术前对于手术可能合并的出血、感染、吻合口瘘、切口不愈、狭窄、梗阻再发等克罗恩病术后常见并发症均详细告知，患者及家属均表示理解及接受。最终于2015年6月17日行手术治疗，术中探及回盲部约5cm×6cm肿块，术中决定行“右半结肠切除术”。术后大体病理证实：多量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，多发溃疡，无上皮样结节，非溃疡区见较多钙化血吸虫卵结节沉积，部分区域见腺体样增生，其内见多量钙化血吸虫卵（图3）。

图3 术后病理检查（HE染色，400×）

7.最终诊断

血吸虫肠病。

8.后续随访

术后3个月随访，患者腹痛明显缓解，各项生化指标正常；术后1年随访，患者未再出现腹痛表现，未用药治疗，未出现不全性肠梗阻表现。

二、疾病诊疗难点

血吸虫肠病的临床表现及实验室指标缺乏特异性，对于有症状的患者，内镜下表现可与炎性肠病活动期或恢复期等多种疾病的表现非常相似，实验室指标也会出现血沉、CRP等指标升高，无法作为诊断依据。例如该患者长期腹痛伴有肛门排气、排便减少表现，病史长达十余年，符合慢性血吸虫肠病临床表现，但这些表现也与很多肠道疾病相符，其内镜下表现也与炎性肠病等多种疾病相似。这也是导致一部分慢性或较特殊的急性发作病例容易出现临床及内镜误诊的典型原因。

血吸虫肠病的最终确诊主要依赖病理结果，但在发病早期，许多病例因虫卵沉积部位较深，内镜活检时不易取到，导致内镜下病理诊断率偏低（20.2%～35.7%），一定程度上也增加了临床漏诊和误诊。只有当病程进展，出现溃疡、糜烂等内镜下表现，黏膜表面被破坏，血吸虫卵相对沉积变浅，内镜活检发现血吸虫卵的概率才进一步增加，因此活检时对可疑病灶要多处深部取材，以提高检出率。

三、疾病知识回顾

血吸虫肠病是血吸虫虫卵在结肠、直肠壁沉着，导致肠道损害所引起的临床急慢性特异性病症。其诊断往往需考虑疫水接触史，最终经病理可确诊。血吸虫肠病的病变部位主要在结肠，尤其是直肠、乙状结肠和降结肠最为显著，横结肠、升结肠、阑尾次之。

部分患者不伴临床症状，内镜下可见特征性的微隆于黏膜面的针尖大小灰黄或黄白色血吸虫结节。对于伴有临床症状的患者，内镜下则呈糜烂、溃疡、增生等多样性表现。长期以来，多数学者公认将血吸虫肠病内镜下表现分为急性结肠炎症型及慢性结肠炎症型（图4）。同时，血吸虫肠病在内镜下主要分为溃疡型、炎症型、增生型及混合型（图5）。

图4 血吸虫肠病内镜下表现分型

a. 急性炎症型，见多发糜烂及溃疡，黏膜充血水肿；b. 慢性炎症型，见黏膜肥厚，增生样改变和息肉样隆起

图5 血吸虫肠病内镜下分型

a. 炎症型；b. 溃疡型；c. 增生型；d. 混合型

1.血吸虫肠病的临床表现

①急性发作期多表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便；②慢性期部分患者可无症状，有症状者多为慢性腹泻、腹痛，部分有肠腔狭窄者可出现肠梗阻，部分患者晚期可发生结直肠肿瘤。

2.血吸虫肠病的发病机制

急性期虫卵内毛蚴分泌抗原形成抗原抗体复合物，引起炎症反应，形成虫卵肉芽肿（Ⅳ型超敏反应），影响局部微循环，导致黏膜坏死脱落，形成糜烂及多发、大小不一的溃疡。慢性期虫卵内毛蚴死亡，虫卵崩解，逐步形成慢性虫卵结节。结节钙化后长期沉积在肠道黏膜及黏膜下层，引起肠壁内微血管阻塞，黏膜的防御机制受破坏，导致肠道慢性炎症和消化道溃疡；钙化虫卵长期机械性刺激及纤维组织增生可引起肠壁增厚，导致肠腔狭窄，严重时可形成肠梗阻；黏膜萎缩，息肉形成，少数可发展为腺瘤或腺癌。

3.血吸虫肠病诊断

主要依靠病理：①发现不同程度钙化虫卵沉积于黏膜及黏膜下层是诊断金标准；②急性期可见成熟虫卵，伴嗜酸性粒细胞浸润、嗜酸性肉芽肿形成；③慢性期见钙化的虫卵结节，有不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润等慢性炎性反应；④部分病例可伴上皮内瘤变表现，严重时可有癌变。但大多数血吸虫肠病发病早期，血吸虫卵沉积部位较深，内镜活检时不易取到，因此病理检查存在一定局限性。

专家点评

该病例病史及病历资料完整，诊断清楚，证据充分。血吸虫肠病较为少见，诊断困难，误诊、漏诊率高。该病例入院诊断思路清晰明了，所采取治疗方案较为果断，反映了主治医师深厚的临床功底以及对这类疾病深刻的临床认识。该病例病史长达10余年，一直没有得到很好的诊治，患者入院后，临床诊断思维清晰，分析有理有据，对血吸虫肠病也进行了深入的讨论。该病例有重要的临床价值。

作者对这个“10年病程的反复腹痛腹泻、回盲部增生性病变”的病例做出全面分析和鉴别，反复审视治疗效果，质疑既往临床诊断“克罗恩病”，思维过程合理、周全，并果断对肠道单一存在、性质不明的病灶进行了手术治疗，一方面消除病灶，另一方面获取病理，最终确诊较为罕见的“血吸虫肠病”。

尽管目前血吸虫肠病较以往有所减少，但在我国南方城市中并未能完全消灭，若临床医师对该病的临床及内镜表现的多样性和复杂性认识不足，则常发生漏诊和误诊。仔细询问患者有无疫水接触史极为重要，另外应重视组织活检，对可疑病变需多部位、多块甚至大面积深凿活检来获得组织病理学证据。该病例不仅有助于临床医师加强对回盲部增生性病变的全面认识，更是提高了对血吸虫肠病的重视，具有一定的警示作用。