药物治疗是重症肌无力的重要治疗手段之一。2024年3月，发表在Lancet Neurol的一项研究，比较了硫唑嘌呤与霉酚酸酯治疗重症肌无力的疗效。

背景

重症肌无力是神经肌肉接头的一种自身免疫性疾病。治疗通常包括口服胆碱酯酶抑制剂进行对症治疗，以及免疫抑制和免疫调节。在北美，除糖皮质激素外，硫唑嘌呤和霉酚酸酯是最常用的免疫抑制剂。本研究旨在评估这两种药物的相对有效性，并评估治疗剂量和持续时间的影响。

方法

研究人员在加拿大和美国的19家学术中心进行了一项前瞻性队列研究。研究纳入了年龄≥18岁、患有自身免疫性重症肌无力且从未接受过免疫抑制剂治疗的患者。治疗医生负责确定用药选择、剂量、随访间隔和药物监测。每次随访时记录结局指标和不良事件。研究人员评估了两个共同主要结局指标。第一个结局指标是患者报告的重症肌无力生活质量15项修订版（Myasthenia Gravis-Quality of Life 15-revised，MGQOL-15r）评分，该评分以从治疗开始到随访期间最低评分的平均变化来衡量。具有临床意义的减少（clinically meaningful reduction，CMR）在MGQOL-15r中定义为降低5分。第二个结局指标是疾病改善（美国重症肌无力基金会干预后状态为轻微表现或更好）和低不良事件负担（定义为不良事件通用术语标准≤1级）的复合临床结局。研究人员还比较了接受足够剂量和持续时间硫唑嘌呤（≥2 mg/kg/天，至少12个月）或霉酚酸酯（≥2 g/天，至少8个月）的患者与接受这些药物的较低剂量或较短持续时间的患者之间的这些结局指标。研究人员使用了倾向评分加权法和广义线性回归模型。本研究已在ClinicalTrials.gov注册（NCT03490539）。

研究结果

2018年5月1日—2020年8月31日，共登记167例患者；其中85例未接受硫唑嘌呤或霉酚酸酯治疗，故被排除在外。4例患者因在治疗开始时某项结局指标评分为0而被排除在结局分析之外。在纳入分析的78例患者中，47例接受霉酚酸酯治疗[中位随访时间为25个月（IQR 13.5～31.5）]，31例接受硫唑嘌呤治疗[中位随访时间为20个月（IQR 13～30]）。

霉酚酸酯组MG-QOL15r平均变化为-10.4（95%CI-18.9～-1.3），硫唑嘌呤组为-6.8（-17.2～3.6）（平均差异-3.3，95%CI-7.7～1.2；p=0.15）。接受霉酚酸酯的38/47例（81%）患者和接受硫唑嘌呤的18/31例（57%）患者的MG-QOL15r评分具有临床意义的减少（风险差异24.0%；95%CI-0.2～48.0；p=0.052）。在接受霉酚酸酯的22/47例（47.7%）和接受硫唑嘌呤的9/31例（28.1%）患者实现了临床复合结局（风险差异19.6%，95%CI-4.9～44.2；p=0.12）。

描述性分析未发现足够剂量和持续时间组与较低剂量或较短持续时间组，在达到MG-QOL15r中CMR的患者比例上存在差异。接受硫唑嘌呤的11/34（32%）患者和接受霉酚酸酯的3/16（19%）患者发生不良事件。最常见的不良事件是硫唑嘌呤导致的肝毒性[5/34例（15%）]和霉酚酸酯导致的胃肠道紊乱[7/48例（15%）]。本研究未出现与研究相关的死亡病例。

结论

超过半数经硫唑嘌呤和霉酚酸酯治疗的患者认为，其生活质量有所改善；两种药物在临床疗效上无差异。尽管霉酚酸酯具有致畸性，但与硫唑嘌呤相关的不良事件可能更为严重。低于推荐剂量的硫唑嘌呤可能有效，且能减少与剂量相关的不良事件。需要更多比较效果研究来为重症肌无力的治疗选择提供信息。

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