肝癌90%以上的血供来自肝动脉，而门静脉主要为肿瘤的引流静脉，仅参与肿瘤周边部位及包膜等处的少量血供。相比之下，正常肝组织70%～75%的血供来自于门静脉，仅有25%～30%的供血源于肝动脉，这为经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）提供了解剖及理论基础。TACE可有效阻断肿瘤血供、诱导肿瘤组织坏死，同时可以实现化疗药物在肿瘤周围的局部沉积，起到局部化疗作用。全球性的BRIDGE研究结果表明：TACE在肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）治疗中使用最为广泛，且跨越了各分期的HCC病人，在HCC的治疗中发挥着重要作用。2002年，Llovet等进行的随机对照研究证实：相比于最佳支持治疗，TACE能延长不可切除肝癌病人的生存时间，被巴塞罗那肝癌分期系统推荐为中期肝癌的一线治疗手段。而《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中TACE适应证已经覆盖了肝癌分期的Ⅰb～Ⅲb期。同时TACE可被用于降期治疗，为肝癌后续根治性治疗创造条件。2011年金鑫、董家鸿等对58例大肝癌病人TACE降期治疗的情况进行了分析，发现部分大肝癌在TACE治疗降期后可以成功实施根治性肝切除和肝移植，并获得满意的远期预后。此外，TACE还可用于肝癌根治性切除后的辅助性治疗。2005年，奚韬、沈锋等对肝癌术后进行预防性TACE，结果显示预防性TACE可明显降低肝癌病人术后2年的复发率。随后，2008年王天浩、樊嘉等分析了术后辅助TACE对巨块型肝癌根治性切除术后生存的影响，发现巨块型肝癌病人术后行辅助性TACE治疗有助于提高术后的长期生存率，而对于伴有残癌高危因素的病人，其术后生存时间的延长更为明显。
TACE治疗可能会出现一些副作用，其中栓塞后综合征最常见，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见副作用。1993年，吴建新等对208例肝癌病人TACE术后的5种并发症的诊治进行了总结分析，促使TACE更好的应用于临床。2008年赵广生、徐克等对573例原发性肝癌病人术后严重并发症的原因及防治方法进行了分析，发现原发性肝癌经TACE治疗后出现的严重并发症与病人术前肝功能较差、门静脉高压、术中化疗栓塞药物量大、药物反流及异位栓塞等有关，重视TACE术的时机选择，采用规范化的介入治疗措施，可以避免或减少严重并发症。另一方面，TACE作为一种姑息性治疗方式，多次TACE治疗后可能会出现肝癌病灶控制不佳的情况，因此有学者提出“TACE抵抗／失败”的观点，大多数学者认为出现TACE抵抗之后应停止行TACE治疗，换用其他治疗方案。
血管内介入治疗指征一般基于ECOG状态评分和肝功能评分。cTACE在各期肝癌治疗中主要的适应证包括：
（1）早期：①可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术或因肿瘤所在位置无法行局部消融；②手术切除或肝移植前的降期治疗，尤其是预期肝移植等待时间超过6个月。
（2）中期：肿瘤体积较大或者多发肿瘤，但未出现肿瘤相关症状、大血管侵犯或肝外转移。
（3）晚期：门静脉主干未完全阻塞，或完全阻塞但肝动脉与门静脉间侧支血管代偿良好。
（4）其他：肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘。而TAE及DEB-TACE的适应证与cTACE类似，TARE可以作为cTACE的补充，应用于不适合cTACE的中期肝癌病人、巨块型肝癌侵犯门静脉或出现cTACE抵抗的病人。
一、cTACE
传统TACE（cTACE）通过导管灌注碘化油乳剂，是肝癌最常用的非手术治疗方式。最常用的单药是多柔比星或表多柔比星，最常用的组合药物是顺铂、多柔比星和丝裂霉素C。化疗药物的用量一般依据病人的肝功能和体重，但有时也是经验性的。BRIDGE研究显示：TACE是中国肝癌病人最常用的首次治疗手段，占比高达51%，即使首次治疗并非TACE，也有48%～72%的肝癌病人会在后续治疗中接受TACE治疗。TACE能有效治疗原发性肝癌，缩小肿瘤，提高病人生存期，即使有轻微肝功能损伤，短期即可恢复，不影响病人预后。此外，TACE还可用于合并门静脉癌栓及部分伴有远处转移的肝癌病人。Silva等的荟萃分析显示，肝癌合并门静脉癌栓病人接受TACE后，只有1%的病人出现了肝衰竭，其中伴有分支门静脉癌栓的病人中位生存期11个月，而主干癌栓的病人中位生存期为5个月。另外一项荟萃分析显示，对部分肝功能状态较好的病人，即使出现远处转移，TACE仍然是安全的，且能够延长病人总生存期。基于越来越多的临床证据，已有更多的学者呼吁在BCLC分期系统中扩大TACE的适应证。
二、TAE
经导管肝动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）主要利用栓塞剂栓塞肿瘤供血血管，而不使用化疗药物。目前最常用的栓塞材料包括碘化油、明胶海绵颗粒、氰基丙烯酸酯胶、PVA颗粒等。其中碘化油的剂量一般为5～20ml，可根据肿瘤负荷进行调整，但一般不超过30ml。尽管TACE在经导管治疗中已占据主导地位，但TACE较TAE的疗效优势尚未得到确切证明。TAE与TACE均能有效治疗原发性肝癌，两者疗效相当，TAE相较于TACE能够减少介入治疗次数，避免化疗药物对于肝脏的损伤。有观点认为：TACE产生的肿瘤细胞坏死的进程主要是由栓塞效果诱发的。如能对肿瘤供血动脉进行超选，TAE可以很好地实现对肿瘤的局部控制，并可避免化疗药物在杀伤肿瘤的同时对肝功能产生的损伤，这点对于乙型病毒性肝炎肝硬化病史的人群尤为重要。
三、DEB-TACE
cTACE存在药物沉积不良且易被冲刷的问题，可能会影响治疗效果，由此药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）应运而生。与cTACE相比，DEB-TACE可负载多种化疗药物并持续性缓释，起到栓塞与局部高浓度化疗的联合作用，但目前的临床研究证据尚未能证实DEB-TACE相对于cTACE的优效性。2010年，PRECISION V研究比较了DEB-TACE与cTACE治疗肝癌的安全性和有效性，结果显示，在肿瘤局部控制方面，DEB-TACE较cTACE更高（63%vs52%），但缺乏统计学意义（P=0.11）。但在重症（肝功能B级、体能评分1分、双叶病灶或肿瘤复发）病人中，DEB-TACE组表现出了更高的完全反应率（27%vs22%，P=0.091）、客观反应率（52%vs44%，P=0.038）及疾病控制率（63%vs52%，P=0.026）。同时，DEB-TACE安全性明显优于cTACE，有效降低了术后并发症发生率。2014年，PRECISION研究比较了DEB-TACE和cTACE，计划纳入214例受试者，但在招募了177例受试者后中止，原因是疗效未达到预期。一项纳入了4项RCT和8项回顾性研究的荟萃分析显示，DEB-TACE较cTACE未能延长病人生存时间（表1）。
表1 DEB-TACE与cTACE对比研究总结
四、TARE
经导管动脉放射治疗栓塞术（transcatheter arterial radioembolization，TARE）是将放射性微球注入肿瘤供血动脉。目前主要有两种90Y微球，即树脂微球和玻璃微球，其最早应用于合并有门静脉癌栓的肝癌病人。Biederman等回顾性比较了树脂微球和玻璃微球的安全性和有效性，发现树脂微球和玻璃微球治疗后的中位生存时间分别为3.7个月和9.4个月（P<0.001），且玻璃微球产生的并发症较少。2014年，李慕行等对90Y微球TARE治疗不可切除原发性肝癌疗效的荟萃分析显示，与TACE相比，TARE能明显提高病人的肿瘤治疗反应率和远期生存率。2018年，陈斌等在90Y微球TARE与传统TACE治疗不可切除肝细胞癌的系统性评价及荟萃分析中指出，相较于TACE，TARE可显著提高不可切除肝癌病人的3年生存率，接受TARE治疗病人的严重并发症发生率低于TACE组，但差异无统计学意义。2017年，SARAH试验比较了TARE和索拉非尼治疗肝癌合并门静脉癌栓的有效性和安全性，结果显示TARE组和索拉非尼组的中位生存时间分别为8.0个月和9.9个月（P=0.18）。2018年，SIRveNIB试验结果显示：TARE组病人中位生存时间为8.8个月，索拉非尼组为10.0个月（P=0.36），两组间未显示统计学差异。尽管如此，鉴于TARE的安全性较好，在美国，TARE的应用越来越广泛，尤其是伴有门静脉癌栓的病人，也作为一种降期治疗的手段，为肝移植病人创造条件。遗憾的是，在我国，除了台湾、香港地区以及海南的部分医院外，尚未获批TARE用于肝癌的治疗（表2）。
表2 TARE与TACE对比研究总结
五、小结
经血管介入治疗在HCC的临床实践治疗中发挥着重要作用，可用于中晚期不可切除肝癌病人，延长病人生存时间；也可作为降期治疗的手段，为后续的根治性手术切除或肝移植提供条件。经血管介入的方式多种多样；使用的治疗药物可以是多种化疗药组合；其载药材料可以是碘化油乳剂、微球；栓塞材料可以明胶海绵颗粒、氰基丙烯酸酯胶、聚乙烯醇颗粒、微球等。至今为止，上述不同治疗方案各自的疗效优势尚存在争议。反复多次的经动脉化疗栓塞可能会引起肝功能的损伤，甚至会出现TACE抵抗；TACE术后仍可能会出现复发和转移。因此，TACE联合其他治疗无疑是未来的发展方向。
医学博士，副主任医师，博士生导师，江苏省“333高层次人才工程”培养对象、江苏省科教强卫工程医学重点人才、意大利罗马大学Umberto I°医院Fellow，东南大学附属中大医院介入与血管外科副主任。兼任中国医师协会介入医师分会总干事长兼青委会副主委、中国医院协会介入医学中心分会副主任委员、CSCO放射介入专家委员会副主任委员、江苏省医师协会介入医师分会副会长、江苏省抗癌协会肿瘤介入诊疗专业委员会副主任委员，等。从事介入微创诊疗工作20余年，擅长钇-90选择性内放射治疗，以及全身良恶性肿瘤、骨骼肌肉系统疾病的介入微创诊疗，包括：肝胆良恶性肿瘤、脊柱压缩性骨折、腰椎间盘突出、肺结节、出血、血栓等。
中国科学院院士、医学博士、主任医师、教授、博士生导师。东南大学附属中大医院院长、介入治疗中心主任，江苏省分子影像与功能影像重点实验室主任。从事医学影像与介入治疗临床工作近40年，发明多项介入新器械、新技术及新理论，尤其对肝胆肿瘤、食管癌、椎体骨折、主动脉夹层等疾病的治疗有重要学术贡献，并写入国内外临床指南。近年来，针对中晚期肝癌，创新性发明或发展多种血管介入和消融微创技术，牵头制订TACE临床指南和国际专家共识，发起肝癌介入多学科联盟，推动建立以介入微创为中心的中晚期肝癌综合治疗体系。
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