一、背景

SHARP研究和Asia-Pacific研究的成功开启了肝细胞癌分子靶向治疗的新时代。自从2008年美国食品药品监督管理局（FDA）批准索拉非尼作为中晚期肝癌的一线治疗以来，越来越多的中晚期肝癌病人从索拉非尼的治疗中获益。接下来的十年内，人们开展了大量的临床试验探索更为有效的药物和治疗方法。然而这些试验均未能发现比索拉非尼更为有效的药物。瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫卢单抗和舒尼替尼等可作为索拉非尼不能耐受或出现病情进展时的二线治疗药物。2018年REFLECT研究显示仑伐替尼非劣效于索拉非尼，被美国FDA批准为肝细胞癌的一线治疗药物。

不到20%的肝癌病人就诊时有根治性手术机会。根治性切除后肝癌5年的复发率高达60%～80%。因此，肝癌的治疗必须是以手术为重要环节的综合治疗。所谓综合治疗指的是联合两种或两种以上的治疗方式。肝癌的治疗手段多样，包括手术，消融，局部放疗，区域化疗，动脉栓塞等局部治疗和全身化疗，分子靶向治疗，免疫治疗，中医药治疗等全身系统治疗。肝癌最常见的转移方式是经门静脉播散，其次为肺转移和骨转移。肝癌一旦发生播散转移就应该被认为是一种全身性疾病，全身系统治疗应该在这个阶段发挥重要作用。索拉非尼肝癌适应证的获批标志着一个全新时代的来临，近十年来分子靶向治疗一直积极推动肝癌综合治疗的发展。

二、分子靶向治疗联合介入治疗肝癌的探索

鉴于肝癌手术后的高复发风险，寻求术后的辅助治疗降低复发风险提高生存期显得尤为重要。索拉非尼能抑制肿瘤细胞增殖和新生血管生成，可作为有复发高危因素病人的术后辅助治疗选择。TACE是不可切除肝癌的重要局部治疗方式，其治疗原理是栓塞肿瘤的动脉供应血管导致肿瘤缺血坏死，并对肿瘤直接施以化疗药物以杀伤肿瘤。TACE能延长病人生存周期，即使经过多次TACE治疗也难以根除肿瘤。

栓塞会导致缺氧以及诱导肿瘤形成、血管生成和纤维变性等相关因子的释放。有证据表明，血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子等主要促血管生成因子的血清浓度在TACE治疗后上升。TACE治疗后肿瘤仍会进展、转移，生存率也不高，可能和这些因子的上调有关。既然分子靶向治疗药物能通过靶向信号途径转导，提高晚期病人的总生存率；联合TACE和抗血管生成的分子靶向药物能否提高肝癌治疗效果成为一个重要的话题。然而尝试寻找这种联合治疗最佳方案的数项临床试验均以失败告终。

奥兰替尼（orantinib）是一种口服多激酶抑制剂，作用靶点为VEGFR-2和PDGFR-β。一项Ⅱ期临床研究表明，奥兰替尼联合单次TACE似乎可以延长无进展生存期，尽管这一观察没有统计学意义，总体生存率没有改善。因此日本Kudo等开展了一项Ⅲ期临床研究ORIENTAL，旨在评估奥兰替尼与TACE联合治疗无法切除的肝细胞癌的疗效。该研究为一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究，在日本、韩国、中国台湾的75个试验点展开，中期分析结果显示联合治疗并未能达到预期目的，研究被认定为无效而提前终止。奥兰替尼组对比安慰剂组OS无显著差异。

布立尼布（brivanib）是一种口服的选择性血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子双重抑制剂，显示出抗增殖和抗血管生成活性，在治疗晚期肝癌病人的Ⅱ期临床试验中显示出初步疗效。Kudo等开展了一项Ⅲ期临床试验评估布立尼布联合TACE治疗能否提高肝癌病人总体生存率。该研究是一项多中心随机双盲安慰剂对照的前瞻性研究，计划在12个国家的83家医学中心入组870例不可手术切除的肝细胞癌病人。由于评估布立尼布作为一线和二线肝癌治疗药物的Ⅲ期临床试验BRISK-FL和BRISK-PS均未能达到其主要观察点（即在OS上使病人获益），Kudo等提前2年终止了该项研究，共筛选734例病人，随机化502例病人。研究结果显示布立尼布联合TACE治疗相对于单独TACE治疗并不能提高病人OS。

布立尼布作为肝癌单药治疗的Ⅲ期临床研究的失败，似乎预示着该药联合TACE也未能取得成功的原因。而奥兰替尼联合TACE的ORIENTAL研究也因无效而提前终止。索拉非尼作为晚期肝癌的一线治疗药物，和TACE联合治疗能否取得更好的疗效引起了研究者们的重视。近十年来研究者们为此做了大量的工作，也开展了多项大规模临床研究，虽然得出的结论莫衷一是，但可以预见的是TACE联合分子靶向药物将会在肝癌综合治疗中占有重要地位。

SPACE试验是第一项全球多中心前瞻性随机双盲对照Ⅱ期临床研究。该研究纳入了307例中期肝癌病人，随机分组为DEB-TACE联合索拉非尼组和联合安慰剂组。TACE治疗频次为固定的第1、9、25和49周以及后续每24周一次。主要观察终点为疾病进展时间（time to progression，TTP），次要观察终点为OS、至微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）或肝外扩散（extrahepatic spread，EHS）时间、至无法接受TACE时间（time to untreatable progression with TACE，TTUP）。其结果显示TTP和OS未达到研究目的；其失败原因被认为是定期TACE可能会导致不合时宜的治疗，影响病人的肝功能，易错失最佳治疗时机。不过，亚组分析后发现亚洲人群相对于非亚洲人群更有可能从联合治疗中获益，可能原因是亚洲人群用药时间较长。

TACTICS研究为一项由日本研究者主导的随机、开放、多中心Ⅱ期临床研究，评价了TACE联用索拉非尼对比单用TACE治疗肝细胞癌的疗效与安全性。TACTICS研究纳入不可切除的早、中期HCC病人，随机1∶1分配至单用TACE治疗组或TACE联合索拉非尼组。联合治疗组的方案为首次TACE前，先给予索拉非尼400mg／d预处理2～3周，以更早阻断血管生成相关通路，在TACE治疗期间索拉非尼剂量增加至800mg／d，直至TTUP。主要研究终点为PFS和OS，PFS事件被定义为死亡或至TTUP的时间。TTUP定义为从口服索拉非尼开始至出现导致TACE无法进行的证据（不可治疗的肿瘤进展、肝功能恶化至Child-Pugh C级或出现血管侵犯／肝外转移）。TACTICS研究最终获得了令人鼓舞的阳性结果：TACE联合索拉非尼治疗组的PFS显著延长至25.2个月，而单纯TACE治疗组的PFS只有13.5个月（HR=0.59，95%CI：0.41～0.87，P=0.006）。OS未达到。研究还发现，联合治疗能显著改善至发生血管侵犯时间和肝外转移的时间。联合治疗能将至血管侵犯时间从4.0个月延长至31.3个月（HR=0.26，95%CI：0.09～0.75，P=0.008）；至发生肝外转移时间从6.9个月延长至15.7个月（HR=0.21，95%CI：0.06～0.70，P=0.006）。另外，TACE联合索拉非尼显著延长TACE治疗时间间隔（21.1周vs 16.9周，P=0.018）。目前看来，TACE治疗前即开始口服靶向药物，尽量延长分子靶向药物的暴露时间似乎是病人能够获益的关键。

中国学者也开展了大量工作探索肝癌综合治疗的有效方案。中山大学肿瘤防治中心石明教授团队开展了一项国内多中心Ⅲ期临床试验。共筛选了818例伴有门静脉侵犯的不可手术肝癌病人，按1∶1随机分配至FOLFOX肝动脉灌注化疗联合索拉非尼组或索拉非尼单药治疗组。研究结果显示，联合治疗组mOS比索拉非尼组显著延长，分别为13.37个月和7.13个月（HR=0.35，P<0.001）。mPFS也显著延长（7.03个月vs 2.6个月，P<0.001）。两组之间治疗相关不良事件发生率总体相近。

三、分子靶向治疗联合免疫检查点抑制剂治疗肝癌的探索

在分子靶向药物进入临床治疗肝癌10年后，免疫检查点抑制剂PD-L1／PD-1抗体也越来越受到重视。肿瘤细胞能表达PD-L1与T细胞的PD-1结合，抑制T细胞活化所需基因及细胞因子的转录，发挥负向调控T细胞活性作用，从而逃避免疫监视。肿瘤细胞因而能继续增殖。PD-1抗体属于免疫检查点阻断药物，通过与T细胞表面的PD-1受体结合，阻断了肿瘤细胞表面的PD-L1配体和PD-1受体结合，使T细胞恢复杀伤肿瘤的功能，从而重启免疫系统。2017年以来，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗相继被美国FDA批准为晚期肝癌的二线治疗药物。

分子靶向药物可抑制某些信号通路，形成一种免疫抑制的微环境。因此，结合免疫检查点抑制剂和分子靶向药物可以调节肿瘤微环境，从而促进细胞毒性T淋巴细胞渗透到肿瘤组织中。动物实验表明，仑伐替尼能减少肿瘤相关巨噬细胞，增加活化CD8+T细胞百分比，促使分泌IFN-γ和颗粒酶B，显示出强大的抗肿瘤能力。仑伐替尼联合帕博利珠单抗能进一步提高CD45+细胞中的T细胞，特别是CD8+T细胞的比例，增加了IFN-γ+颗粒酶B+CD8+T细胞的比例。联合用药组显示出相对于单一用药组更强大的抗肿瘤能力。

2019年4月美国癌症研究协会（AACR）公布了一项Ⅰb期仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗晚期肝癌试验KEYNOTE-524的结果。该研究首先入组6例无其他合适治疗方案的病人，并在治疗第1周期后评估剂量限制性毒性。在确立仑伐替尼联合帕博利珠单抗的耐受性后，进行第2部分研究，入组24例既往未接受过系统性治疗且不可切除的HCC病人。该研究纳入了的病人接受仑伐替尼（≥60kg为12mg，<60kg为8mg）每日一次+帕博利珠单抗200mg／3周治疗。独立第三方影像学评估结果显示，总体客观缓解率（objective response rate，ORR）为60.0%，疾病控制率为93.3%。mPFS为9.7个月，mOS为14.6个月。相比而言，REFLECT研究中仑伐替尼的ORR为24.1%，联合仑伐替尼和帕博利珠单抗的有效率似乎明显提升。

2019年7月23日，美国FDA授予了仑伐替尼与帕博利珠单抗联合使用突破性疗法（breakthrough therapy designation，BTD）资格，用于一线治疗不适合局部区域治疗或手术切除的晚期肝癌病人。虽然这个突破性疗法的授予，是对仑伐替尼+K药（帕博利珠单抗）联合使用疗效和安全性的肯定，但需要注意的是，这种联合治疗尚未得到美国FDA的最终批准。2020年5月，美国临床肿瘤学会报道了更新数据。共100例病人，ORR为46%，DCR为88%，仍显示出较好的治疗效果。还需要更大样本、更长随访周期的数据进一步评估这种联合治疗的价值和安全性。Ⅲ期临床试验LEAP-002正在进行中，结果值得期待。

2020年5月14日的《新英格兰医学杂志》上正式公布了IMbrave150的完整研究数据。IMbrave150研究采用阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）联合抗新生血管分子靶向药物贝伐珠单抗治疗晚期肝癌，即“T+A”方案。数据显示，该方案显著延长了病人OS和PFS两项数据，其12个月生存率达到67.2%，是十多年来首个经Ⅲ期临床试验证实优于现有一线用药索拉非尼的全新疗法。在此项研究中，中国学者做出了较大的贡献。纳入的501例既往未接受过系统性治疗的不可切除HCC病人中，194例来自中国。中国亚组的数据也提示，“T+A”方案可能会更适合中国病人。中国病人整体有乙型肝炎病毒感染比例高、大血管侵犯／肝外转移和甲胎蛋白≥400ng／ml等预后不良因素。研究数据显示中国亚组病人OS的HR值为0.44，病人6个月生存率达到86.6%，意味着疗效比试验整体人群更出色。目前全球各大指南均将“T+A”方案推荐为用于晚期肝癌的一线治疗方案之一。

SHR-1210（卡瑞利珠单抗）是一种人源化IgG4单克隆抗体药物。它是一个多靶点的免疫检查点抑制剂，靶点包括PD-1、PD-L1／PD-L2。基础研究显示，SHR-1210在体内能同时阻断程序性死亡受体（PD）-1和血管内皮生长因子受体2，与阿帕替尼联合使用能起到协同抗肿瘤的作用。2018年，由我国学者牵头的NCT02942329研究结果首次在美国临床肿瘤学会年会上公布。该研究是一项I期临床试验，探索了SHR-1210联合阿帕替尼在晚期肝细胞癌、胃癌、食管胃结合部癌的应用，取得了令人振奋的结果。

NCT02942329研究分为两个阶段，Ⅰa和Ⅰb，研究对象为索拉非尼治疗失败的晚期肝癌病人，以及胃癌、胃食管结合部癌病人。Ⅰa阶段探索联合用药的最大耐受剂量，为Ⅱ期试验用药剂量提供依据。试验设计阿帕替尼的爬坡剂量为125、250、500mg／d，SHR-1210使用固定剂量，200mg，每2周1次。Ⅰa期入组病人共15人，每个剂量组5人。结果发现在500mg／d剂量组出现了3例剂量限制性毒性，均为3度肺炎。因此后续试验的推荐剂量定为阿帕替尼250mg／d，SHR-1210 200mg，每2周1次。Ⅰb阶段主要目的是探索药物疗效和安全性，研究结果令人鼓舞。纳入的18例肝细胞癌病人均感染乙型肝炎病毒，其中17例为BCLC C期，1例为B期。所有16例可评价疗效的HCC病人中ORR达到50%，疾病控制率达到93.8%，平均应答等待时间为3.4个月，mPFS为5.8个月。阿帕替尼单药治疗肝癌的有效率不超过10%，PD-1抗体单药治疗也约为10%，而该研究中两者联合用于晚期肝癌的ORR为50%，可看出两者互相促进的双向协同作用。取得的这一疗效与KEYNOTE-524研究结果旗鼓相当。值得注意的是，该研究中BCLC C期病人占比高达94.4%，而KEYNOTE-524中C期病人占比为70%。另外，该研究中严重不良事件发生率也比KEYNOTE-524低，且未发现治疗相关死亡事件。目前SHR-1210联合阿帕替尼用于晚期肝癌一线治疗的全球多中心Ⅲ期研究（NCT03764293）已获批准，期待进一步确认这种联合方案的有效性与安全性。

可以预见的是，免疫检查点抑制剂与分子靶向药物联合治疗将在晚期肝癌综合治疗模式中发挥重要作用。如何确定预测分子靶向药物联合免疫治疗疗效的生物标志物仍然是肝细胞癌免疫治疗中尚未解决的问题，有必要通过进一步研究确定这些生物标志物。

四、小结

分子靶向治疗诞生十余年来，为中晚期肝癌病人带来了更多的希望。然而分子靶向单药治疗疗效仍然有限，远不能满足病人需求。联合分子靶向治疗的综合治疗改善了这一局面。经过艰难探索，TACTICS研究最终确立了TACE联合索拉非尼治疗肝癌的有效性。近年来，免疫检查点抑制剂治疗肝癌的有效性备受关注。越来越多的实践证据表明，免疫检查点抑制剂与分子靶向药物联合治疗将在晚期肝癌综合治疗模式中发挥重要作用。